ПОСТАНОВЛЕНИЕ Правительства РК от 07.07.2003 № 132
"О ПРАВИЛАХ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В РЕСПУБЛИКЕ КОМИ"
Официальная публикация в СМИ:
"Республика", 22.07.2003, № 142-143
"Ведомости нормативных актов органов государственной власти Республики Коми", 27.02.2004, № 2, ст. 3026
Утратил силу в связи с изданием Постановления Правительства РК от 24.09.2004 № 158.
О ПРАВИЛАХ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
В РЕСПУБЛИКЕ КОМИ
В целях реализации Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" и иных нормативных правовых актов в области обязательного медицинского страхования Российской Федерации и Республики Коми, в том числе ежегодно принимаемых Программ государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в Республике Коми, Правительство Республики Коми постановляет:
1. Утвердить Правила обязательного медицинского страхования Республики Коми согласно приложению.
2. Контроль за исполнением настоящего постановления возложить на заместителя Главы Республики Коми Скоробогатову В.И.
Глава Республики Коми
В.ТОРЛОПОВ
Утверждены
Постановлением
Правительства Республики Коми
от 7 июля 2003 г. № 132
(приложение)
ПРАВИЛА
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
В РЕСПУБЛИКЕ КОМИ
I. Общие положения
1. Правила обязательного медицинского страхования Республики Коми (далее именуются - Правила) разработаны в соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Федеральным законом "Об основах обязательного социального страхования", Типовыми правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными Федеральным фондом обязательного медицинского страхования по согласованию с Федеральной службой России по надзору за страховой деятельностью от 1 декабря 1993 г., и иными нормативными правовыми актами, действующими в системе обязательного медицинского страхования.
2. Правила регулируют отношения в системе обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации в Республике Коми.
3. Для целей настоящих Правил используются следующие понятия:
обязательное медицинское страхование - система обязательного медицинского страхования работающих и неработающих граждан, действующая в соответствии с Федеральным законом "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" и другими федеральными законами;
работающее население - граждане Российской Федерации, осуществляющие деятельность в соответствии с трудовыми и гражданско-правовыми договорами, предметом которых является выполнение работ и оказание услуг, а также авторскими договорами; граждане, уплачивающие налоги, подлежащие в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах зачислению полностью или частично в фонды обязательного медицинского страхования;
неработающее население - граждане Российской Федерации, проживающие на территории Республики Коми, не осуществляющие деятельность в соответствии с трудовыми и гражданско-правовыми договорами и не уплачивающие налоги, подлежащие в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах зачислению полностью или частично в фонды обязательного медицинского страхования;
страхователи - для работающего населения: юридические и (или) физические лица, уплачивающие налоги, подлежащие в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах зачислению полностью или частично в фонды обязательного медицинского страхования; для неработающего населения: органы исполнительной власти Республики Коми и органы местного самоуправления, в бюджетах которых предусматриваются средства на обязательное медицинское страхование неработающего населения;
платежи на обязательное медицинское страхование работающего населения - налоговые платежи, подлежащие зачислению в бюджеты Федерального фонда обязательного медицинского страхования и Фонда обязательного медицинского страхования Республики Коми в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах;
страховые взносы на обязательное медицинское страхование неработающего населения - средства бюджетов всех уровней Республики Коми, направляемые на обязательное медицинское страхование неработающих граждан;
страховщики - страховые медицинские организации, имеющие лицензию на осуществление деятельности по обязательному медицинскому страхованию, или Фонд обязательного медицинского страхования Республики Коми и его филиалы;
страховые медицинские организации - юридические лица, созданные в соответствии с законодательством Российской Федерации в качестве страховых организаций и получившие в установленном порядке специальное разрешение (лицензию) на осуществление деятельности по обязательному медицинскому страхованию;
медицинские учреждения - юридические лица любой организационно-правовой формы, а также лица, занимающиеся предпринимательской деятельностью без образования юридического лица, получившие в установленном порядке лицензию на осуществление медицинской деятельности;
медицинская помощь - комплекс мероприятий, включающий медицинские услуги, организационно-технические мероприятия, профилактические мероприятия, лекарственное обеспечение, направленных на удовлетворение потребностей населения в поддержании и восстановлении здоровья;
медицинская услуга - мероприятия или комплекс мероприятий, направленных на профилактику заболеваний, их диагностику и лечение, имеющих самостоятельное законченное значение и определенную стоимость.
4. В соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" застрахованным гражданам гарантируются предоставление медицинской помощи и ее оплата через систему обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях действующей на территории Республики Коми Программы обязательного медицинского страхования (далее именуется - Программа). Программа является составной частью Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в Республике Коми, утверждаемой ежегодно в установленном порядке.
5. Субъектами обязательного медицинского страхования выступают гражданин, страхователь, страховщик и медицинские учреждения.
6. Реализацию государственной политики в области обязательного медицинского страхования в Республике Коми обеспечивает Фонд обязательного медицинского страхования Республики Коми (далее именуется - Фонд).
Фонд создается и действует в порядке и на условиях, определенных в Положении о нем и иных нормативных правовых актах.
7. Фонд несет ответственность за финансирование системы обязательного медицинского страхования населения Республики Коми за счет средств, утвержденных в бюджете Фонда на финансирование Программы.
8. Медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования оказывают медицинские учреждения с любой формой собственности, имеющие соответствующие лицензии.
9. Реализацию государственной политики обеспечения населения Республики Коми лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения осуществляет Министерство здравоохранения Республики Коми.
Льготное лекарственное обеспечение населения Республики Коми за счет средств обязательного медицинского страхования осуществляют государственное учреждение "Аптечное управление с производственно-складским комплексом Министерства здравоохранения Республики Коми", бюджетно-страховые аптеки.
10. Страховая медицинская организация вправе одновременно осуществлять обязательное и добровольное медицинское страхование. На право заниматься каждым видом медицинского страхования страховая медицинская организация обязана иметь лицензию.
Страховые медицинские организации осуществляют обязательное медицинское страхование на некоммерческой основе.
II. Взаимоотношения Фонда со страхователями
11. Страхователи, расположенные на территории Республики Коми, обязаны зарегистрироваться в Фонде или его филиалах в качестве страхователей.
12. Механизм перечисления страховых взносов на счет Фонда и текущие счета его филиалов определяется в соответствии с федеральным законодательством.
Сумма страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, единого налога на вмененный доход, единого социального налога, иных видов налогов, составной частью которых являются средства, предназначенные для перечисления в фонды обязательного медицинского страхования на страхование работающего населения, должна обеспечивать потребность в финансовых ресурсах, необходимых для выполнения Программы.
13. Финансовые средства Фонда образуются за счет:
части единого социального налога по ставкам, установленным законодательством Российской Федерации;
части единого налога на вмененный доход для определенных видов деятельности в установленном законодательством размере;
страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, уплачиваемых органами исполнительной власти Республики Коми, органами местного самоуправления с учетом Программы в пределах средств, предусмотренных в соответствующих бюджетах на здравоохранение;
иных поступлений, предусмотренных законодательством Российской Федерации.
Уплата единого социального налога в частях, зачисляемых в Фонд и его филиалы, уплата единого налога на вмененный доход для определенных видов деятельности в частях, зачисляемых в Фонд и его филиалы, уплата страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения в филиалы Фонда осуществляется в соответствии с законодательством Российской Федерации.
III. Взаимоотношения страхователя и страховщика
14. Страховая медицинская организация должна:
обладать оплаченным уставным капиталом в размере не менее установленного законодательством Российской Федерации для страховых медицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование;
осуществлять свою деятельность на основании лицензии на проведение обязательного медицинского страхования, выдаваемой в установленном порядке Министерством финансов Российской Федерации;
обеспечить соответствие учредительных документов требованиям законодательства Российской Федерации;
организовывать свою деятельность в соответствии с законодательством.
15. Взаимоотношения страхователя и страховщика определяются договором обязательного медицинского страхования.
16. При заключении договора обязательного медицинского страхования на работающее население страхователь обязан предъявить "Извещение страхователю", выданное при регистрации страхователя в Фонде.
17. Договор обязательного медицинского страхования предусматривает обязательства страховщика при наступлении страхового случая. Страховым случаем является обращение застрахованного в медицинское учреждение с целью получения медицинской помощи, предусмотренной Программой.
18. Максимальная ответственность страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора) не определяется.
19. Договор обязательного медицинского страхования заключается сроком не менее чем на 1 год.
Договор обязательного медицинского страхования может быть расторгнут сторонами досрочно по основаниям и в порядке, предусмотренным договором и настоящими Правилами.
Стороны предупреждают о намерении расторгнуть договор не менее чем за 30 дней до предполагаемого срока расторжения договора, если договором не предусмотрено иное.
20. Страхователь имеет право на:
участие во всех видах медицинского страхования;
свободный выбор страховой организации;
осуществление контроля за выполнением условий договора медицинского страхования;
возвратность части страховых взносов от страховой медицинской организации при добровольном медицинском страховании в соответствии с условиями договора.
Страхователь работающего населения, кроме прав, перечисленных в данном пункте, имеет право на направление средств из прибыли (доходов) на добровольное медицинское страхование своих работников.
21. Страхователь обязан:
заключать договор обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией;
вносить страховые взносы в порядке, установленном договором обязательного медицинского страхования;
в пределах своей компетенции принимать меры по устранению неблагоприятных факторов воздействия на здоровье граждан;
представлять страховой медицинской организации информацию о показателях здоровья контингента, подлежащего страхованию.
22. Страховщик имеет право:
свободно выбирать медицинские учреждения для оказания медицинской помощи и услуг по договорам медицинского страхования;
принимать участие в определении тарифов на медицинские услуги;
предъявлять в судебном порядке иск медицинскому учреждению и (или) медицинскому работнику на материальное возмещение физического и (или) морального ущерба, причиненного застрахованному по их вине.
23. Страховщик обязан:
осуществлять деятельность по обязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе;
заключать договоры с медицинскими учреждениями на оказание медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому страхованию;
с момента заключения договора обязательного медицинского страхования выдавать страхователю или застрахованному страховые медицинские полисы;
осуществлять возвратность части страховых взносов страхователю или застрахованному, если это предусмотрено договором обязательного медицинского страхования;
контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи в соответствии с условиями договора обязательного медицинского страхования;
защищать интересы застрахованных.
Страховая медицинская организация для обеспечения устойчивости страховой деятельности создает резервные фонды.
Страховщик не имеет права отказать страхователю в заключении договора обязательного медицинского страхования, который соответствует действующим условиям страхования.
IV. Взаимоотношения Фонда и страховых
медицинских организаций (страховщиков)
24. Фонд финансирует страховые медицинские организации на основании договоров о финансировании обязательного медицинского страхования. Финансирование обязательного медицинского страхования осуществляется по дифференцированным подушевым нормативам, определяемым в соответствии с Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, утвержденным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования по согласованию с Министерством финансов Российской Федерации и Министерством здравоохранения Российской Федерации (далее именуется - Временный порядок финансового взаимодействия и расходования средств).
25. Договор о финансировании обязательного медицинского страхования заключается на основе Типового договора о финансировании обязательного медицинского страхования и регулирует взаимоотношения Фонда и страховой медицинской организации.
От имени страховой медицинской организации договор о финансировании обязательного медицинского страхования вправе заключать ее филиалы, расположенные на территориях вне места деятельности страховой медицинской организации.
Фонд не имеет права отказать страховой медицинской организации в заключении договора о финансировании обязательного медицинского страхования при наличии у последнего заключенных договоров страхования и договоров на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг).
26. В соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования при недостатке финансовых средств у страховой медицинской организации для оплаты медицинской помощи в рамках Программы страховая медицинская организация обращается в Фонд за субвенцией.
27. Субвенция - вид финансовой помощи, предоставляемой в денежной форме Фондом страховой медицинской организации на оплату оказанных медицинских услуг. Объем средств, предназначенных для выравнивания финансовых условий деятельности страховых медицинских организаций, определяется соответствующей статьей бюджета Фонда, исполняемой с учетом фактических доходов Фонда.
При установлении экспертами Фонда объективных причин недостаточности финансовых средств у страховой медицинской организации на оплату медицинской помощи застрахованным Фонд выделяет страховой медицинской организации субвенцию в установленном порядке.
Средства, предоставляемые Фондом страховой медицинской организации в виде субвенции, являются дополнительными к средствам, перечисляемым в соответствии с условиями договора о финансировании обязательного медицинского страхования.
Субвенция предоставляется страховой медицинской организации после использования на оплату оказанных медицинских услуг текущих поступлений средств обязательного медицинского страхования, средств резерва оплаты медицинских услуг и запасного резерва.
28. Размер субвенции зависит от реальных финансовых возможностей Фонда и не должен превышать потребность страховой медицинской организации в средствах для финансирования Программы в течение одного месяца.
29. В случае отсутствия на счете Фонда достаточных денежных средств для предоставления субвенций на указанные цели привлекаются ресурсы нормированного страхового запаса Фонда.
30. Условиями предоставления субвенции являются:
наличие Программы на текущий год, утвержденной в установленном порядке;
наличие на банковских счетах страховой медицинской организации остатков средств в объеме, не превышающем месячной потребности в средствах для финансирования Программы;
отсутствие действующих депозитных договоров (соглашений), не согласованных с Фондом;
отсутствие фактов изъятия средств обязательного медицинского страхования и нецелевого использования средств обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией.
Субвенции имеют разовый целевой характер, то есть предоставляются не чаще, чем 2 раза в год, и не могут быть направлены на формирование страховых резервов и оплату расходов на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию.
31. Сведения о предоставленных субвенциях в течение года отражаются в отчете об исполнении бюджета страховой медицинской организации, утвержденном в установленном порядке.
32. При установлении экспертами Фонда необоснованности получения субвенции или ее нецелевого использования страховая медицинская организация возвращает данную субвенцию Фонду и уплачивает Фонду штраф в размере не ниже необоснованно выплаченной части субвенции.
33. При установлении экспертами Фонда в ходе проверки, осуществляемой в соответствии с Методическими рекомендациями Федерального фонда обязательного медицинского страхования, нарушений страховой медицинской организации требований настоящих Правил в части оплаты медицинской помощи застрахованным Фонд применяет к страховой медицинской организации санкции, предусмотренные договором о финансировании обязательного медицинского страхования.
34. Страховые медицинские организации, осуществляющие обязательное медицинское страхование населения соответствующей территории, в том числе филиалы страховых медицинских организаций, находящихся на других территориях, обязаны предоставлять Фонду информацию о количестве и составе застрахованных, объеме и стоимости оплаченных медицинских услуг при выполнении ими Программы, размерах штрафных санкций, предъявленных ими к медицинским учреждениям, данные о расходах на ведение дела, формировании и расходовании резервов и фондов по обязательному медицинскому страхованию и другую необходимую информацию по формам, утвержденным в установленном порядке.
Показатели и формы отчетности страховых медицинских организаций по обязательному медицинскому страхованию разрабатываются Федеральным фондом обязательного медицинского страхования по согласованию с Федеральной службой Российской Федерации по надзору за страховой деятельностью, Министерством финансов Российской Федерации и Государственным комитетом Российской Федерации по статистике.
35. Фонд обязан своевременно (в соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования) информировать страховую медицинскую организацию о непоступлении средств страхователя на счета Фонда.
При неуплате средств страхователем Фонд извещает об этом страховую медицинскую организацию в установленные договором о финансировании обязательного медицинского страхования сроки. Фонд изучает причины неуплаты и финансирует страховую медицинскую организацию за счет собственных резервов в течение 2 месяцев. По истечении этого срока страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь застрахованным в полном объеме за счет собственных средств. Страховая медицинская организация вправе досрочно расторгнуть договор страхования со страхователем, не уплачивающим страховые взносы.
В случае досрочного расторжения договора страхования Фонд в бесспорном порядке оплачивает экстренную и неотложную медицинскую помощь гражданам, которые были застрахованы данным страхователем, вплоть до заключения им нового договора страхования. При оспаривании заинтересованными сторонами признания случая оказания медицинской помощи экстренным или неотложным окончательное решение выносит Министерство здравоохранения Республики Коми.
При несвоевременном и (или) неполном перечислении Фондом страховой медицинской организации средств на обязательное медицинское страхование, рассчитываемых в соответствии с Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств, Фонд уплачивает страховой медицинской организации пеню от недополученной ею суммы в размере, установленном договором страхования.
36. Полученные от Фонда по дифференцированным подушевым нормативам средства обязательного медицинского страхования страховые медицинские организации в соответствии с законодательством Российской Федерации используют на оплату медицинских услуг, формирование резервов, на оплату расходов на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию, в том числе на формирование фонда оплаты труда работников, занятых обязательным медицинским страхованием.
Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате медицинских услуг застрахованным страховая медицинская организация образует из полученных от Фонда средств в порядке и на условиях, установленных Фондом, необходимые для предстоящих выплат резерв оплаты медицинских услуг и запасной резерв.
В аналогичном порядке страховая медицинская организация вправе создавать резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию за счет отчислений средств, полученных от Фонда.
37. Фонд устанавливает порядок использования страховыми медицинскими организациями финансовых резервов и фондов.
38. Резерв оплаты медицинских услуг - это финансовые средства, формируемые страховой медицинской организацией для предстоящей оплаты медицинской помощи, оказанной застрахованным в объеме и на условиях Программы (при избытке текущих поступлений, предназначенных на эти цели) в течение срока действия договоров страхования. Средства резерва оплаты медицинских услуг используются только на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным по обязательному медицинскому страхованию. Если лечение застрахованного было начато во время действия договора страхования, то оно оплачивается в полном объеме, даже если договор страхования был прекращен, как незаявленный убыток страховой медицинской организации.
Источниками формирования резерва оплаты медицинских услуг являются:
остаток средств, не истраченных на оплату медицинских услуг в текущем периоде;
доходы, полученные от использования временно свободных средств, в порядке и размерах, установленных договором между Фондом и страховой медицинской организацией;
суммы сверхлимитных средств запасного резерва по обязательному медицинскому страхованию и резерва финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию;
10 процентов средств, остающихся в страховой медицинской организации после неполной оплаты счетов медицинских учреждений по результатам экспертной оценки качества оказанной медицинской помощи.
Временно свободные средства резерва оплаты медицинских услуг могут размещаться в банковских депозитах и инвестироваться в ценные высоколиквидные государственные бумаги при условии возможной необходимости их срочного возврата.
39. Запасной резерв по обязательному медицинскому страхованию - это финансовые средства, формируемые страховой медицинской организацией при наличии свободных средств после оплаты представленных медицинским учреждением счетов, для покрытия превышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами резерва оплаты медицинских услуг. Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, в случае недостатка средств в резерве оплаты медицинских услуг.
Сумма средств в запасном резерве не должна превышать одномесячного запаса средств, направляемых на оплату медицинской помощи в объеме Программы, рассчитанного как средняя величина за предыдущий отчетный период. Конкретный размер и норматив отчислений в запасной резерв предусматриваются в договоре о финансировании обязательного медицинского страхования между Фондом и страховой медицинской организацией.
Источниками формирования запасного резерва по обязательному медицинскому страхованию являются:
отчисления от средств, полученных от Фонда, в соответствии с нормативом, установленным договором о финансировании обязательного медицинского страхования;
доходы, полученные от использования временно свободных средств в порядке и размерах, установленных договором между Фондом и страховой медицинской организацией.
Формирование запасного резерва по обязательному медицинскому страхованию производится по установленным нормативам до достижения резервом объема, определенного договором о финансировании обязательного медицинского страхования между Фондом и страховой медицинской организацией.
Временно свободные средства запасного резерва по обязательному медицинскому страхованию могут размещаться в банковских депозитах и инвестироваться в ценные высоколиквидные бумаги при условии возможной необходимости их срочного возврата.
40. Резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию - это целевой специализированный резерв, то есть средства, формируемые страховой медицинской организацией для финансирования мероприятий по снижению заболеваемости среди населения, повышению качества и доступности медицинской помощи и других мероприятий, способствующих снижению затрат на реализацию Программы.
Сумма средств в резерве финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию не должна превышать двухнедельного запаса средств, направляемых на оплату медицинской помощи в объеме Программы, рассчитанного как средняя величина за предыдущий отчетный период.
Источниками формирования данного резерва являются:
отчисления от средств, полученных от Фонда, в соответствии с нормативом, определенным договором о финансировании обязательного медицинского страхования;
доходы, полученные от использования временно свободных средств в порядке и размерах, установленных договором между Фондом и страховой медицинской организацией;
70 процентов средств, остающихся в страховой медицинской организации после неполной оплаты счетов медицинских учреждений по результатам экспертной оценки качества оказанной медицинской помощи.
Конкретные направления использования резерва финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию и порядок их финансирования устанавливаются Фондом.
К таким мероприятиям относятся:
пропаганда здорового образа жизни;
проведение целенаправленной пропаганды санитарных знаний и гигиеническое воспитание населения;
участие в финансировании мероприятий по оздоровлению производственной и бытовой сфер на предприятиях;
финансирование профилактических мероприятий медицинского учреждения;
проведение мероприятий по ранней диагностике заболеваний;
развитие первичной медицинской помощи;
участие в инвестиционных проектах по внедрению новых современных медицинских технологий в медицинских учреждениях, в том числе приобретение и ввод в действие современной медицинской техники;
повышение квалификации медицинских работников, в том числе по эксплуатации современной медицинской техники;
приобретение запасных частей и расходуемых материалов для медицинского оборудования;
финансирование дополнительных (сверх Программы) профилактических и оздоровительных услуг ограниченному контингенту застрахованных.
Временно свободные средства резерва финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию могут размещаться в банковских депозитах и инвестироваться в высокоценные ликвидные бумаги при условии возможной необходимости их срочного возврата.
Не рекомендуется накапливать средства в резерве предупредительных мероприятий. Страховым медицинским организациям следует оперативно расходовать эти средства в течение года таким образом, чтобы их сумма по состоянию на конец года составляла не более 1/4 величины данного резерва, установленной Фондом.
41. По окончании календарного года определяются финансовые результаты проведения обязательного медицинского страхования, и в случае превышения доходов над расходами сумма превышения направляется на пополнение резерва оплаты медицинских услуг, запасного резерва, резерва финансирования предупредительных мероприятий в порядке и на условиях, устанавливаемых Фондом, и на формирование дохода страховой медицинской организации в размере экономии расходов на ведение дела по сравнению с нормативными.
42. Страховые медицинские организации обязаны представлять Фонду информацию о заключенных договорах со страхователями, о количественном и качественном составе застрахованных, в том числе на магнитных носителях, в требуемой структуре информацию об объемах и стоимости оплаченных медицинских услуг при осуществлении ими страховой деятельности, размерах штрафных санкций, предъявленных ими к медицинским учреждениям, данные о расходах на ведение дела и расходовании страховых резервов и другую необходимую информацию по требованию.
43. При выявлении случаев неправомерного использования страховой медицинской организацией средств обязательного медицинского страхования, нецелевого использования этих средств Фонд применяет меры, предусмотренные законодательством, а также Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств и договором финансирования обязательного медицинского страхования.
44. Страховая медицинская организация несет ответственность перед Фондом за оплату медицинской помощи застрахованным всеми средствами, полученными от Фонда, сформированными резервами по обязательному медицинскому страхованию, имеющимися на расчетном счете средствами субвенций, субсидий и кредитов, полученных на цели обязательного медицинского страхования, другими доходами, связанными с проведением обязательного медицинского страхования, в том числе от инвестирования средств резервов.
45. Полученный за счет использования временно свободных средств доход используется на пополнение резервов и формирование доходов страховой медицинской организации в порядке и на условиях, устанавливаемых Фондом.
V. Взаимоотношения страховщиков и медицинских
учреждений в системе обязательного
медицинского страхования
46. Медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования оказывают медицинские учреждения с любой формой собственности, имеющие соответствующие лицензии и организовавшие деятельность по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с законодательством.
Выдача лицензий медицинским учреждениям осуществляется Комиссией при Министерстве здравоохранения Республики Коми по лицензированию медицинской деятельности.
47. Организация и порядок оказания медицинской помощи застрахованным гражданам, финансируемой за счет средств обязательного медицинского страхования, определяется совместно Министерством здравоохранения Республики Коми и Фондом.
48. Отношения между медицинскими учреждениями и страховщиком строятся на основании договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию. Неотъемлемыми частями договора являются перечень оказываемых учреждением услуг, муниципальный заказ, утвержденный органом местного самоуправления, и тарифное соглашение.
49. Отношения между медицинскими учреждениями, бюджетно-страховыми аптеками, Аптечным управлением Министерства здравоохранения Республики Коми с производственно-складским комплексом и Фондом, как страховщиком лекарственного страхования населения Республики Коми, строятся на основании договора о взаимодействии сторон по обеспечению медицинских учреждений медикаментами и изделиями медицинского назначения в системе лекарственного страхования.
50. Медицинское учреждение обязано вести в установленном порядке учет использования средств обязательного медицинского страхования и представлять страховщикам, выполняющим обязательства по организации деятельности учреждения по обязательному медицинскому страхованию, сведения по формам отчетности, утвержденным в установленном порядке.
51. Медицинское учреждение ведет в установленном порядке учет объемов медицинской помощи (услуг), оказанной застрахованным, и представляет страховщикам сведения по формам отчетности, утвержденным в установленном порядке.
52. Расчеты между страховщиком и медицинским учреждением производятся путем оплаты страховщиком счетов медицинского учреждения.
53. Виды, способы и порядок оплаты медицинской помощи регламентируются Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования Республики Коми. Указанное Положение разрабатывается и утверждается Министерством здравоохранения Республики Коми, Фондом по согласованию с Министерством финансов Республики Коми, Республиканским комитетом профсоюза медицинских работников и Ассоциацией врачей Республики Коми.
Тарифы на медицинскую помощь, оказываемую в рамках Программы, рассчитываются лечебно-профилактическими учреждениями по утвержденной методике и согласовываются Министерством здравоохранения Республики Коми, Министерством финансов Республики Коми, Фондом, органами местного самоуправления.
Тарифы подлежат пересмотру по решению Республиканской согласительной комиссии по вопросам обязательного медицинского страхования.
Стороны, заключающие тарифное соглашение, определяют порядок расчета и рассмотрения тарифов, порядок подготовки и рассмотрения тарифного соглашения, другие вопросы, связанные с подготовкой и заключением тарифного соглашения. Обеспечение мероприятий по подготовке и рассмотрению тарифов, проекта тарифного соглашения и по проведению согласительных процедур возлагается на Республиканскую согласительную комиссию по обязательному медицинскому страхованию.
54. При невозможности оказать застрахованному медицинскую помощь надлежащим образом в объеме, предусмотренном договором со страховщиком, медицинское учреждение обязано за свой счет обеспечить пациенту требуемую помощь в другом учреждении с уведомлением об этом страховщика.
55. В случае необходимости оказать пациенту медицинские услуги, на которые данное учреждение не имеет лицензии, оно обязано организовать перевод пациента для оказания ему медицинской помощи за счет средств страховщика в другое учреждение, имеющее соответствующую лицензию.
56. При обращении за медицинской помощью (медицинскими услугами), предусмотренной Программой, гражданам, застрахованным вне территории Республики Коми, медицинские услуги оказываются и оплачиваются в соответствии с законодательством Российской Федерации.
57. Оценка качества медицинской помощи, предоставленной застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется страховщиком в соответствии с Порядком оценки качества медицинской помощи застрахованным гражданам, согласованным с Ассоциацией врачей Республики Коми, Ассоциацией страховщиков обязательного медицинского страхования, Республиканским комитетом профсоюза работников здравоохранения (далее именуется - Порядок оценки качества медицинской помощи).
58. За непредоставление или предоставление застрахованным гражданам медицинских услуг ненадлежащего объема, качества или не в надлежащие сроки, за несвоевременное направление больного на последующий этап оказания медицинской помощи и другие виды ненадлежащего выполнения медицинским учреждением обязательств страховщик вправе согласно Закону Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" и в соответствии с Порядком оценки качества медицинской помощи частично или полностью не возмещать медицинскому учреждению затраты по оказанию медицинских услуг.
59. Страховщик осуществляет контроль за использованием медицинскими учреждениями средств обязательного медицинского страхования. Контроль осуществляется посредством проведения проверок целевого использования средств с учетом состава тарифа на медицинские услуги.
60. Страховщик уплачивает медицинскому учреждению за несвоевременную оплату медицинских услуг пеню в размере, установленном договором.
61. В случае досрочного расторжения страховщиком договора обязательного медицинского страхования последний письменно извещает об этом медицинские учреждения и уведомляет о признании полисов граждан, выданных по условиям данного договора страхования, недействительными. Медицинские учреждения обязаны оказывать этим гражданам экстренную и неотложную медицинскую помощь в порядке, установленном настоящими Правилами.
VI. Страховой медицинский полис, права и
обязанности застрахованных
62. Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования (далее именуется - полис) является документом, удостоверяющим заключение договора по обязательному медицинскому страхованию граждан.
В Республике Коми действует полис единого образца, который является документом строгой отчетности и действителен на всей территории Российской Федерации.
Застрахованными признаются граждане, которые имеют полис и за которых уплачиваются страховые взносы на обязательное медицинское страхование в порядке и на условиях, предусмотренных законодательством.
Полисы выдаются страховщиком бесплатно каждому застрахованному или страхователю на время действия договора в порядке, установленном договором обязательного медицинского страхования.
Полисы подразделяются на полисы постоянного и временного действия и имеют кодификацию:
ПД - постоянного действия;
ВД - временного действия.
Медицинское страхование осуществляется в соответствии с договорами обязательного медицинского страхования работающих (неработающих) граждан, заключаемых между субъектами медицинского страхования на основе типовых договоров обязательного медицинского страхования, утвержденных в установленном порядке нормативными правовыми актами Российской Федерации.
63. Полисы постоянного действия выдаются гражданам при предъявлении паспорта или иного документа, подтверждающего их личность и регистрацию по месту жительства на территории Республики Коми, а также:
справки с места работы - для работающих граждан;
справки о регистрации в органах службы занятости населения - для неработающих граждан;
пенсионного удостоверения - для пенсионеров;
студенческого билета (билета учащегося) - для студентов (учащихся) дневных форм обучения.
В случае невозможности получения полиса гражданином лично полис может быть получен другим лицом по предъявлении им своего паспорта или иного документа, подтверждающего его личность, а также паспорта или иного документа, подтверждающего личность гражданина, на имя которого выдается полис, его личного заявления и справок, предусмотренных данным пунктом.
Полисы на детей выдаются одному из родителей при предъявлении свидетельства о рождении.
64. Полисы временного действия выдаются:
гражданам, имеющим статус беженца или вынужденного переселенца, при наличии документов, подтверждающих статус беженца или вынужденного переселенца и регистрацию по месту пребывания на территории Республики Коми, - на срок действия документов, подтверждающих указанный статус, но не более срока регистрации по месту пребывания;
гражданам, имеющим гражданство стран СНГ и регистрацию по месту пребывания на территории Республики Коми и работающим в организациях и учреждениях на территории Республики Коми, - на срок регистрации по месту пребывания при предъявлении паспорта или иного документа, подтверждающего личность гражданина, свидетельства о регистрации по месту пребывания, справки с места работы, копии разрешения на привлечение иностранной рабочей силы или подтверждения на право занятия трудовой деятельностью Миграционной службы Республики Коми;
пенсионерам, имеющим гражданство стран СНГ и регистрацию по месту пребывания на территории Республики Коми, получающим пенсию в органах пенсионного обеспечения Республики Коми, - на срок регистрации по месту пребывания при предъявлении свидетельства о регистрации по месту пребывания и пенсионного удостоверения.
В случае изменения регистрации по месту пребывания на территории Республики Коми на регистрацию по месту жительства на территории Республики Коми гражданин имеет право обменять полис временного действия на полис постоянного действия. В этом случае временный полис сдается страховщику.
65. Срок действия полиса постоянного действия исчисляется с момента выдачи до изменения условий обязательного медицинского страхования.
66. Все граждане, застрахованные по обязательному медицинскому страхованию, для получения первичной медико-санитарной помощи должны зарегистрироваться в базовом амбулаторно-поликлиническом учреждении, о чем в их страховом полисе делается соответствующая отметка. Базовым амбулаторно-поликлиническим учреждением является учреждение (в том числе учреждение врача общей практики, частнопрактикующего врача, а также самостоятельное стоматологическое амбулаторно-поликлиническое учреждение и т.д.), включенное в перечень медицинских учреждений, предоставляющих медицинскую помощь (медицинские услуги) по Программе, в котором зарегистрирован застрахованный. Для каждого застрахованного может быть определено только одно базовое амбулаторно-поликлиническое учреждение.
Для граждан, не зарегистрировавшихся для получения первичной медико-санитарной помощи, базовым считается амбулаторно-поликлиническое учреждение по месту жительства (регистрации по месту проживания застрахованных).
При первичном обращении за медицинской помощью застрахованный обязан предъявлять паспорт и страховой медицинский полис.
67. При последующих обращениях за медицинской помощью предъявляется паспорт или страховой медицинский полис.
68. При обращении за плановой медицинской помощью застрахованные обязаны предъявлять страховой медицинский полис вместе с документом, удостоверяющим личность.
Экстренная медицинская помощь оказывается независимо от наличия страхового медицинского полиса.
69. В случае необходимости получения медицинской помощи застрахованными, которые по тем или иным причинам не имеют страхового полиса, регистратор лечебно-профилактического учреждения должен обратиться за подтверждением к страховщику, который обязан подтвердить медицинскому учреждению факт страхования или отсутствия выдачи полиса.
70. Гражданам Российской Федерации, имеющим регистрацию по месту жительства на территории другого субъекта Российской Федерации и работающим в организациях, учреждениях и предприятиях на территории Республики Коми, выдается полис временного действия. Полис выдается по месту уплаты работодателем страховых взносов на обязательное медицинское страхование при условии неполучения полиса указанными гражданами по месту жительства.
71. При увольнении работающего гражданина с постоянного места работы организация (страхователь) обязана получить у него выданный ему ранее страховой медицинский полис и передать его страховщику не позднее десяти дней после увольнения.
При трудоустройстве гражданин обязан получать страховой полис у работодателя или у страховщика.
72. Неработающее население при изменении постоянного места проживания должно перерегистрировать полученный им страховой полис (возвратить его и получить новый) у страховщика, осуществляющего обязательное медицинское страхование неработающего населения по новому месту постоянного жительства.
В случае смерти застрахованного гражданина его страховой полис теряет силу и подлежит возврату страховщику, выдавшему страховой полис. Страховщик объявляет страховой полис умершего утратившим силу, о чем сообщает медицинским учреждениям, с которыми у него заключены договоры.
73. В случае утраты страхового медицинского полиса застрахованный обязан лично или через представителя страхователя известить об этом страховщика с указанием обстоятельств утраты полиса. Страховщик обязан обеспечить застрахованного новым полисом, выдаваемым бесплатно. Утраченный полис считается недействительным, о чем сообщается заинтересованным медицинским организациям и Фонду.
74. Действия медицинских полисов прекращаются в случаях:
смерти застрахованного;
утраты полиса застрахованным;
выбытия застрахованного на постоянное место жительства за пределы Республики Коми;
порчи полиса;
призыва на срочную военную службу;
осуждения гражданина к лишению свободы;
признания гражданина безвестно отсутствующим;
окончания срока действия полиса временного действия.
75. Учреждения и организации обязаны поставить в известность страховщика о призыве граждан на срочную военную службу.
Органы записи актов гражданского состояния ежемесячно представляют информацию страховщику об умерших гражданах.
76. Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования оформляется с применением оргтехники или от руки разборчивым почерком с указанием следующих данных о застрахованном:
фамилия, имя, отчество (полностью);
дата, месяц, год рождения;
пол;
постоянное место работы;
адрес постоянного места жительства;
телефон.
В полисе указывается полное наименование, юридический адрес страховщика, и он заверяется печатью.
77. Для ознакомления с условиями обязательного медицинского страхования застрахованным гражданам выдается "Памятка застрахованного".
78. Действия застрахованного при непредоставлении и при несоблюдении условий предоставления ему медицинской помощи (медицинских услуг), предусмотренной Программой, регламентируются законодательством, договором обязательного медицинского страхования и настоящими Правилами.
79. Страховщик обязан информировать застрахованных:
о правах застрахованных;
о перечне медицинских учреждений, предоставляющих медицинскую помощь (медицинские услуги), предусмотренную Программой;
о местонахождении и номерах телефонов страховщика;
о порядке организации ежедневного приема застрахованных граждан.
Информация должна предоставляться в наглядной и доступной форме и находиться в удобном для ознакомления месте во всех медицинских учреждениях, с которыми страховщик заключил договоры, с момента вступления указанных договоров в силу.
Гражданин имеет право обратиться к застраховавшему его страховщику по вопросам защиты его интересов в обязательном медицинском страховании, а страховщик обязан обеспечить ему защиту указанных интересов. Для этого страховщик обязан организовать ежедневный прием обращений застрахованных им граждан.
По усмотрению застрахованного обращение может быть осуществлено в устной форме или в форме письменного заявления.
При обращении застрахованного к страхователю последний обязан принять все необходимые меры к защите нарушенных прав застрахованного и в течение суток с момента обращения застрахованного сообщить страховщику о нарушении прав застрахованного.
При обращении застрахованного к страховщику последний в течение трех суток с момента получения им сообщения о непредоставлении или несоблюдении условий предоставления медицинских услуг застрахованному обязан решить вопрос о сроках, месте и виде оказания застрахованному необходимой медицинской помощи (медицинских услуг) либо дать ему мотивированный отказ.
При устном обращении застрахованного или его страхователя к страховщику последний должен осуществить регистрацию его обращения и обеспечить защиту прав застрахованного.
К заявлению застрахованным могут быть приложены документы, подтверждающие обоснованность его требований.
80. Застрахованный имеет право на возмещение ущерба, причиненного ему в результате оказания медицинской помощи (медицинских услуг) ненадлежащего качества или отказа в ее оказании, в соответствии законодательством.
81. Гражданин, если его законное право на обязательное медицинское страхование не обеспечено, вправе потребовать в судебном порядке осуществление этого права лицом, на которое возложена обязанность по обязательному медицинскому страхованию.
VII. Порядок рассмотрения споров в системе
обязательного медицинского страхования
82. Отношения субъектов обязательного медицинского страхования регулируются законодательством Российской Федерации, а также условиями договоров, заключенных между субъектами обязательного медицинского страхования.
83. Споры по обязательному медицинскому страхованию разрешаются в судебном порядке.
