ПРИКАЗ Минздрава РК № 9/250, ТФОМС РК № 694/0 от 14.09.2000
(ред. от 28.09.2000)
"О СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РЕСПУБЛИКИ КОМИ"
(вместе с "ПОЛОЖЕНИЕМ О КОНТРОЛЕ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ РЕСПУБЛИКИ КОМИ",
"ПОЛОЖЕНИЕМ О ВНЕШТАТНОМ МЕДИЦИНСКОМ ЭКСПЕРТЕ", "ПЕРЕЧНЕМ ДОКУМЕНТАЦИИ, НЕОБХОДИМОЙ ДЛЯ ПРЕДЪЯВЛЕНИЯ ВРАЧУ-ЭКСПЕРТУ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ЭКСПЕРТНОЙ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ И ОБЪЕМА ВЫПОЛНЕННЫХ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ, ПРЕДЪЯВЛЕННЫХ НА ОПЛАТУ В ФИЛИАЛ ФОМС РК", "ИНСТРУКЦИЕЙ ПО ОФОРМЛЕНИЮ АКТА И РЕЕСТРА ЭКСПЕРТНОЙ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА", "ИНСТРУКЦИЕЙ О ПОРЯДКЕ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ КОНТРОЛЯ ЗА НАЗНАЧЕНИЕМ И ОБЕСПЕЧЕНИЕМ ГРАЖДАН РЕСПУБЛИКИ КОМИ БЕСПЛАТНО ЛЕКАРСТВЕННЫМИ СРЕДСТВАМИ И ИЗДЕЛИЯМИ МЕДИЦИНСКОГО НАЗНАЧЕНИЯ")
Официальная публикация в СМИ:
В данном виде документ не опубликован.
Первоначальный текст документа также не опубликован.
Утратил силу в связи с изданием Приказа Минздравсоцразвития РК от 24.03.2005 № 3/11.
Вступил в силу с 1 октября 2000 года (пункт 6 данного документа).
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ КОМИ
№ 9/250
ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ РЕСПУБЛИКИ КОМИ
№ 694/0
ПРИКАЗ
от 14 сентября 2000 года
О СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РЕСПУБЛИКИ КОМИ
(в ред. Приказа Минздрава РК № 9/256, ТФОМС РК № 723/0
от 28.09.2000)
В соответствии с Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", на основании совместного приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации и Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 24 октября 1996 года № 363/77 "О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации" и в целях совершенствования контроля качества медицинской помощи населению Республики Коми; Типовых правил обязательного медицинского страхования, утвержденных ФФОМС 01.12.93 и согласованных руководителем Федеральной службы России по надзору за страховой деятельностью 01.12.93, приказываем:
1. Утвердить Порядок оценки качества медицинской помощи населению Республики Коми.
1.1. Положение о контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования.
1.2. Инструкцию по проведению экспертизы качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования в Республике Коми (приложение 1).
1.3. Положение о внештатном враче-эксперте (приложение 2).
1.4. Схему экспертной оценки качества медицинской помощи (приложение 3).
1.5. Инструкцию по оформлению акта и реестра экспертной оценки качества (приложение 4).
1.6. Требования к лечебно-профилактическому учреждению по информационному обеспечению качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования (приложение 5).
1.7. Перечень документации, необходимой для врача-эксперта при проведении экспертизы качества медицинской помощи в ЛПУ (приложение 6).
1.8. Инструкцию о порядке осуществления контроля качества за назначением и обеспечением граждан Республики Коми бесплатно лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения (приложение 7).
2. Лечебно-профилактическим учреждениям всех министерств и ведомств, функционирующих в системе обязательного медицинского страхования, независимо от формы собственности в своей работе строго руководствоваться настоящим приказом.
3. Обеспечить организационно-методическую помощь органам и учреждениям здравоохранения, филиалам ФОМС РК по вопросам организации контроля качества медицинской помощи населению (заместитель министра Альтман Н.Н., заместитель исполнительного директора ФОМС РК Бусаргина В.М.).
4. Контроль за выполнением приказа возложить на Альтман Н.Н. - заместителя министра, Бусаргину В.М. - заместителя исполнительного директора ФОМС РК.
5. Считать утратившим силу приказ Министерства здравоохранения Республики Коми № 51 пар. 3 и ТФОМС РК № 80-п от 08.04.1997 "О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Республики Коми", кроме разделов 2 и 3 Приложения № 1.
(п. 5 введен Приказом Минздрава РК № 9/256, ТФОМС РК № 723/0 от 28.09.2000)
6. Настоящий приказ вводится в действие с 1 октября 2000 года.
(п. 6 введен Приказом Минздрава РК № 9/256, ТФОМС РК № 723/0 от 28.09.2000)
Министр здравоохранения
Республики Коми
Г.М.ДЗУЦЕВ
Исполнительный директор
ТФОМС РК
Ю.Н.КАНЕВ
Согласовано
Президент Ассоциации врачей
С.А.ШЕВЧЕНКО
Председатель Ассоциации
страховщиков ОМС
Л.А.ПРИЕМЫШЕВ
Республиканский комитет
профсоюза работников
здравоохранения
Л.В.ВИТЕР
Приложение № 1
Утверждено
Приказом МЗ РК № 9/250,
Приказом ФОМС РК № 694/0
от 14 сентября 2000 года
ПОЛОЖЕНИЕ
О КОНТРОЛЕ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
РЕСПУБЛИКИ КОМИ
1. Общие положения
Настоящее Положение о контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования республики разработано в соответствии с Гражданским кодексом Российской Федерации, Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан Российской Федерации", постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11.03.93, Типовыми правилами обязательного медицинского страхования, Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации и Федерального фонда ОМС от 24.10.96 № 363/77 "О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации", Приказом Минздрава Российской Федерации и Федерального фонда ОМС от 11.12.98 № 361/99 г. "О порядке осуществления контроля за назначением и обеспечением отдельных категорий граждан Российской Федерации на льготных условиях лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения".
Настоящее Положение устанавливает на основе единых организационных и методических принципов Порядок контроля качества медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования, предоставляемых медицинскими учреждениями независимо от ведомственной подчиненности и форм собственности, лицами, занимающимися частной медицинской практикой, а также определяет конкретное содержание и механизмы реализации ответственности, которую несут медицинские учреждения за объем и качество предоставляемых медицинских услуг в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию. В случае нарушения медицинским учреждением условий договора страховщик вправе частично или полностью не возмещать затраты за оказанные медицинские услуги на территории Республики Коми.
В медицинских учреждениях, действующих в системе обязательного медицинского страхования, осуществляются ведомственный и вневедомственный контроль качества медицинской помощи.
2. Методика экспертизы качества медицинской помощи
Для проведения экспертизы качества медицинской помощи используется методика по оценке результатов медицинской технологической экспертизы в соответствии с достижением конечного результата медицинской помощи (уровня медицинского стандарта или показателя результативности (ПР)) по 3 позициям:
1. Средних сроков лечения по нозологии.
2. Уровня диагностики.
3. Уровня лечения.
Для более достоверного анализа используется не менее 50 историй болезни или 60 амбулаторных карт.
Схема экспертной оценки качества медицинской помощи изложена в приложении № 3 настоящего Положения.
Для обеспечения взаимодействия ведомственного и вневедомственного контроля качества медицинской помощи и возможности сравнения результатов проведенных экспертиз необходимо, чтобы методика проведения экспертизы качества медицинской помощи была единой.
Инструкция по проведению медико-экономической экспертизы качества медицинской помощи отражена в приложении № 1.
3. Ведомственный контроль качества медицинской помощи
в системе обязательного медицинского страхования
Республики Коми
Организация и порядок проведения ведомственного контроля качества медицинской помощи разрабатывается органом управления здравоохранением Республики Коми на основании Положения о системе ведомственного контроля качества медицинской помощи в учреждениях здравоохранения Российской Федерации (приложение № 1 к приказу Минздрава России и Федерального Фонда ОМС от 24.10.96 года № 363/77 "О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации").
4. Цели и задачи вневедомственного контроля качества
медицинской помощи в системе медицинского страхования
Республики Коми
Целью осуществления вневедомственного контроля качества медицинской помощи является обеспечение прав пациентов, застрахованных по ОМС, на получение медицинской помощи надлежащего качества в объеме и на условиях, соответствующих территориальной программе обязательного медицинского страхования как части Программы государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью, а также обеспечение рационального использования средств обязательного медицинского страхования.
Объектом контроля является медицинская помощь, представляющая собой комплекс профилактических, лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий, осуществляемых по определенной технологии с целью достижения конкретных результатов для застрахованного по ОМС пациента и его удовлетворенности оказанной медицинской помощью.
Субъектами вневедомственного контроля качества медицинской помощи, предусматриваемого настоящим Положением, являются страховщики (ТФОМС РК и его филиалы, ЛПУ, эксперты).
Для осуществления вневедомственного контроля качества медицинской помощи ТФОМС РК с участием лицензионно-аккредитационной Палаты при Главе Республики Коми формируют регистр внештатных врачей-экспертов по согласованию с органом управления здравоохранения. Квалификационные требования к внештатным врачам-экспертам определяются Положением о внештатном враче-эксперте (приложение 2 к данному Порядку оценки качества медицинской помощи).
Основными задачами субъектов вневедомственного контроля качества медицинской помощи являются:
- организация в пределах своей компетенции медицинской и медико-экономической экспертизы с целью обеспечения права застрахованных граждан на получение медицинской помощи надлежащего качества и контроля обоснованности размеров оплаты медицинских услуг из средств ОМС;
- повышение ответственности медицинских учреждений за несоблюдением договорных обязательств, принимаемых ими в отношении объемов, качества и условий оказания медицинских услуг, методами экономического воздействия.
5. Организация и порядок проведения вневедомственного
контроля качества медицинской помощи
Проведение вневедомственного контроля качества медицинской помощи предусматривается договором на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию, заключаемому страховщиком и медицинским учреждением.
Субъекты вневедомственного контроля качества организуют свою экстренную деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации, ведомственными нормативными актами и настоящим Положением. Проведение вневедомственного контроля качества медицинской помощи осуществляют внештатные эксперты, входящие в территориальные регистры и допущенные к экспертизе качества медицинской помощи в соответствии с приказом Минздрава России и Федерального фонда ОМС от 24.10.96 № 363/77 и Минздрава РК и ТФОМС РК от 08.04.97 № 51/80 "О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Республики Коми".
В целях соблюдения конфиденциальности сведений, составляющих согласно статье 61 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан врачебную тайну, субъекты вневедомственного контроля качества медицинской помощи руководствуются приказом Федерального фонда ОМС от 25.03.98 № 30 "О соблюдении конфиденциальности сведений, составляющих врачебную тайну". В частности, всем сотрудникам территориального фонда ОМС и его филиалов, а также внештатным медицинским экспертам, пользующимися в силу своих служебных и профессиональных обязанностей медицинской документацией, оформляется соответствующий допуск к сведениям, составляющим врачебную тайну, и выдается вкладыш к служебному удостоверению.
Вневедомственный контроль объемов и качества медицинской помощи, осуществляемый в рамках договоров на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС, включает в себя первичный экспертный контроль соответствия оказанной медицинской помощи договорным обязательствам, Порядку оплаты медицинской помощи, действующему в Республике Коми и принятому на территории Положению о порядке оплаты медицинских услуг в системе ОМС, а также экспертизу качества медицинской помощи.
Первичный экспертный контроль осуществляется постоянно сотрудниками филиалов ТФОМС РК в разрезе ЛПУ, структурного подразделения, по данным предъявленных к оплате реестров за оказанные медицинские услуги с использованием автоматизированных компьютерных скрининговых систем или неавтоматизированным способом. Первичному контролю подвергаются все счета (сплошным методом) с целью:
- проверки правильности оформления счетов;
- идентификации принадлежности застрахованных пациентов к данному страховщику;
- проверки правильности кодирования медицинских услуг и их соответствия территориальной программе ОМС;
- проверки обоснованности примененных в счетах тарифов и правильности расчетов стоимости медицинских услуг;
- анализа экономико-статистической информации.
При необходимости уточнения информации специалист филиала (эксперт-организатор) имеет право провести анализ первичной медицинской документации (амбулаторная карта, история болезни, а также карты выбывшего из стационара, талона амбулаторного пациента, карты вызова скорой помощи) непосредственно в медицинском учреждении.
По итогам первичного экспертного контроля в случае выявления дефектов оплата счетов может быть приостановлена (счета возвращены на доработку) или отклонена. При установлении нарушений, указанных в Перечне дефектов (раздел 7 настоящего Положения), на основании первичного экспертного заключения медицинскому учреждению могут частично или полностью не возмещаться затраты за оказанные медицинские услуги. Результат первичного контроля может быть поводом для организации в медицинском учреждении целевой экспертизы качества медицинской помощи.
Экспертиза качества медицинской помощи проводится в медицинских учреждениях штатными или внештатными медицинскими экспертами (клиницистами), имеющими соответствующую квалификацию по проверяемому профилю медицинской помощи и аттестованными в установленном порядке. Для проведения экспертизы используется методика, указанная в разделе 2 настоящего Положения.
Различают плановые (выборочные) и целевые (индивидуальные) экспертизы качества медицинской помощи.
Плановой является экспертиза определенной совокупности случаев медицинской помощи, отобранных статистическими способами. Плановые экспертизы в каждом медицинском учреждении должны проводиться не реже 1 раза в год либо в периоды, определенные для данного медицинского учреждения планом проверок, если иное не предусмотрено договором. План проверок разрабатывается субъектом вневедомственного контроля качества медицинской помощи и заблаговременно доводится до всех заинтересованных медицинских учреждений и территориальных органов управления здравоохранения.
Целевой является экспертиза отдельно взятого случая медицинской помощи, проводимая по определенному поводу. Поводами для проведения целевой экспертизы качества медицинской помощи могут служить:
- необходимость подтверждения надлежащего объема и качества медицинской помощи в случае сомнений, возникших при первичном экспертном контроле;
- письменная жалоба пациента, его родственников или страхователя на качество медицинской помощи в медицинском учреждении;
- случаи летальных исходов, осложнений при несоблюдении общепринятой медицинской технологии и инвалидизации пациентов;
- обоснованности назначения и соблюдения правил выписки лекарственных средств врачами медицинских учреждений, отпуска их в аптеках.
Прибыв в медицинское учреждение для проведения экспертизы, эксперт обязан вместе с приказом на проведение экспертизы предъявить руководству медицинского учреждения удостоверение эксперта и вкладыш к служебному удостоверению о праве на доступ к сведениям, составляющим врачебную тайну.
На время проведения экспертной проверки руководство медицинского учреждения обязано предоставить эксперту всю необходимую документацию, включая оперативные медицинские документы (история болезни, амбулаторная карта и т.п.). По договоренности с руководством медицинского учреждения эксперт может использовать архивную медицинскую документацию для углубленного анализа на срок не более 10 дней.
Эксперт имеет право по согласованию с администрацией проводить обход подразделений медицинского учреждения с целью врачебного осмотра пациентов и контроля условий оказания медицинской помощи.
В процессе экспертизы эксперт не имеет права создавать препятствия основной деятельности персонала медицинского учреждения.
Эксперт не имеет права проводить вневедомственную экспертизу случая медицинской помощи, если принимал участие в обследовании, консультации или лечении данного пациента.
Эксперты страховщика имеют право проверки только случаев медицинской помощи пациентам, застрахованным данным страховщиком. Экспертизу качества медицинской помощи, оказанной застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, постоянно проживающим на территории других субъектов Российской Федерации, осуществляет территориальный фонд обязательного медицинского страхования (в соответствии с приказом Федерального фонда ОМС от 25.04.96 № 36 "О порядке финансовых расчетов между территориальными фондами обязательного медицинского страхования за медицинскую помощь в объеме Базовой программы обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, оказанную за пределами территории страхования гражданина Российской Федерации").
Страховщики отчитываются о проведении вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с утвержденной Федеральным фондом ОМС ведомственной статистической отчетностью. Территориальным фондом ОМС осуществляется надзор за выполнением страховщиками, работающими на территории субъекта Российской Федерации, обязанности контролировать качество медицинской помощи, в том числе путем проведения метаэкспертизы (реэкспертизы).
В процессе совместной деятельности, предусмотренной договором на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС, стороны договора обеспечивают исчерпывающую взаимную информацию о результатах ведомственной и вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи. В случае согласия с представленными материалами по ведомственной экспертизе субъекты вневедомственного контроля качества медицинской помощи могут принимать необходимые решения и обозначать их как контрольные для осуществления следующей вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи. При этом обязательными остаются выборочная плановая экспертиза, проводимая страховщиками (ТФОМС и его филиалы, выполняющие функцию страховщиков), а также целевая экспертиза качества медицинской помощи. Экономические санкции по результатам ведомственной экспертизы качества к медицинскому учреждению страховщиком не применяются.
По истечении каждого полугодия органами управления здравоохранения, территориальным фондом ОМС, медицинскими учреждениями проводится анализ причин, вызвавших снижение качества медицинской помощи, и разрабатывается план совместных мероприятий по устранению причин оказания медицинской помощи ненадлежащего качества по каждому медицинскому учреждению.
Финансирование плана совместных мероприятий осуществляется за счет средств бюджета здравоохранения и обязательного медицинского страхования в соответствии с Методическими рекомендациями по установлению территориальными фондами обязательного медицинского страхования нормативов финансовых резервов и расходов на ведение дела для страховых медицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование, утвержденными приказом ФФОМС от 17.03.99 № 20.
До 70% финансовых средств, полученных в результате недоплат ЛПУ, используется на устранение причин неудовлетворительного качества медицинской помощи в ЛПУ (повышение квалификации персонала, приобретение оборудования, внедрение новых технологий);
10% - в резерв оплаты медицинских услуг;
20% - на оплату расходов по ведению дела и в первую очередь на организацию и проведение экспертизы качества медицинской помощи.
В ходе экспертизы качества медицинской услуги оцениваются:
- медицинская эффективность услуги;
- экономическая эффективность;
- соответствие выбранной медицинской технологии патологическому процессу, его тяжести и течению.
Под медицинской эффективностью понимается степень достижения поставленной цели. Медицинская эффективность тем выше, чем ближе медицинский работник по результатам лечения приближается к критериям и параметрам результативности лечения, заложенной в стандарте для данной патологии.
Качество лечебно-диагностического процесса оценивается по собственно медицинской технологии, которая осуществляется как с применением стандартов, так и без их использования (по процессу оказания медицинской помощи).
Контроль качества медицинской помощи включает в себя основные элементы:
- качественный сбор информации о больном (диагностические мероприятия для данной патологии);
- правильную постановку и обоснование диагноза;
- качественно выполненные лечебные мероприятия.
Кроме этого, субъект, осуществляющий вневедомственный контроль, вправе изучать мнение пациентов о качестве предоставляемых медицинских услуг, поскольку мнение пациента является одной из составляющих понятия "качественная медицинская услуга".
В своей работе эксперты руководствуются настоящим Положением.
Проверка осуществляется по медицинской, учетно-отчетной, финансовой, статистической документации. Контроль осуществляется на основании случайной выборки и не исключает прямого контакта врач-эксперт - пациент (очное освидетельствование). Нормативный минимальный объем экспертируемых случаев должен составлять:
- при экспертизе стационарной помощи - 50;
- при экспертизе амбулаторно-поликлинической помощи - 60;
- при экспертизе аптечной службы 200 (рецептурных бланков с обнаруженными дефектами).
(Смотри приложение 1 Инструкции по проведению медико-экономической экспертизы).
Перечень дефектов в оказании медицинской помощи и уровень экономических санкций указан в разделе 7 данного Положения.
При выявлении нескольких дефектов по одному случаю оказания медицинской помощи финансовые санкции могут суммироваться.
Результаты репрезентативной выборки при проведении планово-текущей экспертизы не распространяются на весь объем медицинской помощи данного медицинского учреждения при проверках, осуществляемых по инициативе страховщика (филиал фонда ОМС, ТФОМС, другая финансирующая организация).
По итогам проверки оформляется Акт экспертного контроля установленной формы в 3-х экземплярах, который подписывается главным врачом медицинского учреждения. Один экземпляр остается в экспертированном медицинском учреждении, второй - инициатору проверки, третий - в филиал ТФОМС. (Инструкцию по оформлению акта и реестра экспертной оценки качества смотри в приложении № 4).
6. Порядок частичной или полной неоплаты
медицинских услуг
При выявлении нарушений договорных обязательств в отношении объемов, качества и условий оказания медицинской помощи страховщик вправе частично или полностью не возмещать затраты медицинского учреждения по оказанию медицинских услуг (ст. 15, ст. 27 Закона "О медицинском страховании граждан Российской Федерации").
Взаимные обязательства медицинских учреждений и страховщиков, неисполнение которых влечет возможность частичной или полной неоплаты затрат по оказанию медицинских услуг, предусматриваются заключенными между ними договорами на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС.
Объем, гарантии качества и условия оказания медицинской помощи, принимаемые в качестве договорных обязательств медицинскими учреждениями, регламентируются:
- территориальной программой обязательного медицинского страхования;
- материалами аккредитации и лицензией медицинского учреждения;
- директивными и инструктивно-методическими документами органов управления здравоохранения по вопросам организации медицинской помощи и гарантиям качества медицинской помощи;
- стандартами медицинской помощи, утвержденными на территории;
- общепринятыми нормами клинической практики.
По результатам плановой или целевой экспертизы качества медицинской помощи экспертом составляется Акт экспертной оценки качества медицинской помощи, фиксирующий факт нарушения, предусмотренного разделом 7 настоящего Положения. Акт подписывается экспертом и руководителем медицинского учреждения или лицом, уполномоченным руководителем медицинского учреждения. Последующий расчет суммы снижения оплаты за оказанную медицинскую помощь производится на основании Акта.
При несогласии медицинского учреждения с результатами экспертизы качества медицинской помощи оформляется протокол разногласий, который составляется в присутствии врача-эксперта. Экспертные документы под расписку выдаются врачу-эксперту или представителю филиала Фонда ОМС для представления на Межведомственный Совет.
Споры между сторонами решаются в порядке, указанном в разделе 10 настоящего Положения.
Основанием для частичной или полной неоплаты медицинских услуг являются результаты плановой или целевой экспертизы качества медицинской помощи, подтвержденные Актом экспертной оценки качества медицинской помощи. Кроме того, в соответствии с механизмом, описанным в разделе 5 настоящего Положения, для уменьшения размера оплаты труда медицинских услуг страховщиком могут использоваться результаты первичного экспертного контроля предъявленных к оплате реестров.
Порядок частичной или полной неоплаты медицинских услуг путем уменьшения на соответствующую сумму последующего платежа медицинскому учреждению в счет финансирования его деятельности по обязательному медицинскому страхованию с оформлением уведомления об изменении финансирования предусмотрен Положением о порядке оплаты медицинской помощи. В нем, помимо итоговой суммы уменьшения оплаты медицинских услуг, должны быть указаны по каждому случаю оказания медицинской помощи, включенному в данное уведомление, основания и суммы уменьшения оплаты медицинских услуг по результатам:
- первичного экспертного контроля предъявляемых к оплате реестров;
- плановой или целевой экспертизы качества медицинской помощи, подтвержденной Актом экспертной оценки качества медицинской помощи.
Частичная или полная неоплата страховщиком медицинских услуг не освобождает медицинские учреждения от возмещения гражданину, застрахованному по ОМС, причиненного материального и(или) морального вреда в установленном действующем законодательном порядке.
7. Перечень нарушений условий договора и размеры
уменьшения оплаты медицинских услуг
------T----------------------------------------T-----------------¬
¦ № ¦ Перечень дефектов, нарушений ¦Размер недоплаты ¦
¦ п/п ¦ ¦ ¦
+-----+----------------------------------------+-----------------+
¦1. ¦Ограничение доступности медицинских ус-¦ ¦
¦ ¦луг для пациентов: ¦ ¦
+-----+----------------------------------------+-----------------+
¦1.1. ¦Взимание платы с застрахованного или¦Возврат необосно-¦
¦ ¦страхователя за медицинские услуги по¦ванно полученных ¦
¦ ¦обязательному медицинскому страхованию,¦средств платель- ¦
¦ ¦счет за который одновременно выставлен¦щику в сумме ¦
¦ ¦страховщику ¦100% необоснован-¦
¦ ¦ ¦но полученной ¦
¦ ¦ ¦суммы медицинским¦
¦ ¦ ¦учреждением ¦
+-----+----------------------------------------+-----------------+
¦1.2. ¦Взимание платы с застрахованного или¦Возврат необосно-¦
¦ ¦страхователя за медицинские услуги, пре-¦ванно полученных ¦
¦ ¦дусмотренные программой ОМС, в том числе¦средств платель- ¦
¦ ¦приобретение за их счет при стационарном¦щику в сумме ¦
¦ ¦лечении медикаментов, включенных в Базо-¦100% необоснован-¦
¦ ¦вый Перечень для оказания медицинской¦но полученной ¦
¦ ¦помощи в рамках программы государствен-¦суммы медицинским¦
¦ ¦ных гарантий и оплаченных ТФОМС РК (в¦учреждением ¦
¦ ¦случае достаточного централизованного¦ ¦
¦ ¦обеспечения) ¦ ¦
+-----+----------------------------------------+-----------------+
¦1.3. ¦Необоснованный отказ медицинского учреж-¦20 минимальных ¦
¦ ¦дения в предоставлении гражданину бес-¦размеров оплаты ¦
¦ ¦платных медицинских услуг, предусмотрен-¦труда ¦
¦ ¦ных программой ОМС и лицензией учрежде-¦ ¦
¦ ¦ния ¦ ¦
+-----+----------------------------------------+-----------------+
¦1.4. ¦Необоснованный отказ в госпитализации¦10 минимальных ¦
¦ ¦или ненаправление на госпитализацию при¦размеров оплаты ¦
¦ ¦ее показаниях амбулаторно-поликлини-¦труда ¦
¦ ¦ческими врачами, приведшее к ухудшению¦ ¦
¦ ¦состояния пациента и удлинению сроков¦ ¦
¦ ¦лечения (удорожанию медицинской услуги).¦ ¦
¦ ¦Смотри разъяснение в примечании ¦ ¦
+-----+----------------------------------------+-----------------+
¦1.5. ¦Несвоевременная госпитализация на специ-¦100% стоимости ¦
¦ ¦ализированную койку ¦медицинских услуг¦
¦ ¦ ¦по факту последу-¦
¦ ¦ ¦ющего лечения в ¦
¦ ¦ ¦стационаре ¦
¦ ¦Несвоевременное направление на следующий¦Стоимость лечения¦
¦ ¦этап лечения, повлекшее за собой ухудше-¦от момента ухуд- ¦
¦ ¦ние состояния больного или смерть ¦шения состояния ¦
¦ ¦ ¦больного + стои- ¦
¦ ¦ ¦мость лечения в ¦
¦ ¦ ¦последующем отде-¦
¦ ¦ ¦лении ¦
+-----+----------------------------------------+-----------------+
¦1.6. ¦Необоснованный отказ в медицинской помо-¦10 минимальных ¦
¦ ¦щи застрахованным, находящимся вне пос-¦размеров оплаты ¦
¦ ¦тоянного места жительства (нарушение ОЗ¦труда ¦
¦ ¦об охране здоровья) ¦ ¦
+-----+----------------------------------------+-----------------+
¦2. ¦Ненадлежащее оказание медицинской¦ ¦
¦ ¦помощи: ¦ ¦
+-----+----------------------------------------+-----------------+
¦2.1. ¦Случай внутрибольничного, поликлиничес-¦10 минимальных ¦
¦ ¦кого инфицирования медицинскими манипу-¦размеров оплаты ¦
¦ ¦ляциями ¦труда ¦
+-----+----------------------------------------+-----------------+
¦2.2. ¦Невыполнение, несвоевременное или ненад-¦50% стоимости ¦
¦ ¦лежащее выполнение необходимых диагнос-¦медицинских услуг¦
¦ ¦тических и (или) лечебных мероприятий, а¦ ¦
¦ ¦также выполнение непоказанных, прежде-¦ ¦
¦ ¦временное прекращение проведения лечеб-¦ ¦
¦ ¦ных мероприятий на этапе оказания меди-¦ ¦
¦ ¦цинской помощи, не повлиявшее на состоя-¦ ¦
¦ ¦ние пациента ¦ ¦
+-----+----------------------------------------+-----------------+
¦2.3. ¦То же самое, но повлекшее за собой ухуд-¦100% стоимости ¦
¦ ¦шение состояния пациента (инвалидизация,¦медицинских услуг¦
¦ ¦летальный исход) ¦ ¦
+-----+----------------------------------------+-----------------+
¦2.4. ¦Повторная или частая госпитализация¦10 минимальных ¦
¦ ¦пациентов в течение года в результате¦размеров оплаты ¦
¦ ¦дефектов диагностики, дефектов лечения в¦труда ¦
¦ ¦стационаре или в амбулаторно-поликли-¦ ¦
¦ ¦нической службе; ранней выписки из¦ ¦
¦ ¦стационара или отсутствие динамического¦ ¦
¦ ¦наблюдения за пациентом в амбулаторно -¦ ¦
¦ ¦поликлинической службе ¦ ¦
+-----+----------------------------------------+-----------------+
¦2.5. ¦Необоснованное лечение с удлиненными или¦Снятие с оплаты ¦
¦ ¦укороченными сроками лечения от утвер-¦превышающих объе-¦
¦ ¦жденной средней длительности лечения в¦мов медицинских ¦
¦ ¦соответствии с Положением об оплате мед.¦услуг ¦
¦ ¦помощи; необоснованные посещения, иссле-¦ ¦
¦ ¦дования, УЕТ ¦ ¦
+-----+----------------------------------------+-----------------+
¦2.6. ¦Нарушение медицинской технологии без¦Снятие сумм по ¦
¦ ¦ущерба пациенту с учетом показателя ре-¦расчету ПР ¦
¦ ¦зультативности (ПР) ¦ ¦
+-----+----------------------------------------+-----------------+
¦2.7. ¦Непрофильная госпитализация больного ¦100% стоимости ¦
¦ ¦ ¦лечения непро- ¦
¦ ¦ ¦фильного отделе- ¦
¦ ¦ ¦ния ¦
+-----+----------------------------------------+-----------------+
¦2.8. ¦Случаи осложнения в результате непрофес-¦100% стоимости ¦
¦ ¦сионально выполненных врачебных или сес-¦медицинских услуг¦
¦ ¦тринских манипуляций, операций, в том¦с момента нека- ¦
¦ ¦числе релапоротомия ¦чественно выпол- ¦
¦ ¦ ¦ненной манипуля- ¦
¦ ¦ ¦ции, операции ¦
+-----+----------------------------------------+-----------------+
¦2.9. ¦Запущенные случаи онкозаболевания по ви-¦100% стоимости ¦
¦ ¦не работников ЛПУ ¦последующего пер-¦
¦ ¦ ¦вичного лечения в¦
¦ ¦ ¦стационаре с ЛПУ ¦
+-----+----------------------------------------+-----------------+
¦3. ¦Необоснованное назначение лекарственных¦100% стоимости ¦
¦ ¦средств, а также без подтверждения в ам-¦лекарственных ¦
¦ ¦булаторной карте или в истории болезни,¦средств с ЛПУ ¦
¦ ¦или в картах скорой помощи ¦ ¦
+-----+----------------------------------------+-----------------+
¦4. ¦Нарушение правил выписки льготных и бес-¦100% стоимости ¦
¦ ¦платных рецептов и отпуск лекарственных¦лекарственных ¦
¦ ¦средств по этим рецептам работниками¦средств ¦
¦ ¦аптек ¦ ¦
+-----+----------------------------------------+-----------------+
¦5. ¦Необоснованное (без достаточных показа-¦Стационар - 5 ми-¦
¦ ¦ний или при наличии противопоказаний)¦нимальных разме- ¦
¦ ¦проведение диагностического или лечебно-¦ров оплаты труда;¦
¦ ¦го мероприятия ("излишние" манипуляции,¦Поликлиника - 2 ¦
¦ ¦процедуры, исследования) ¦минимальных раз- ¦
¦ ¦ ¦мера оплаты тру- ¦
¦ ¦ ¦да, по совокуп- ¦
¦ ¦ ¦ности выявленных ¦
¦ ¦ ¦дефектов (одно- ¦
¦ ¦ ¦кратно за прове- ¦
¦ ¦ ¦денную ¦
¦ ¦ ¦экспертизу) ¦
+-----+----------------------------------------+-----------------+
¦6. ¦Нанесение экономического ущерба¦ ¦
¦ ¦страховщику: ¦ ¦
+-----+----------------------------------------+-----------------+
¦6.1. ¦Подача на оплату филиалу ФОМС РК услуг,¦100% стоимости ¦
¦ ¦оказанных учреждением за счет частных¦медицинских ¦
¦ ¦лиц, предприятий, организаций (не входя-¦услуг, ¦
¦ ¦щих в систему ОМС) ¦необоснованно ¦
¦ ¦ ¦предъявленных к ¦
¦ ¦ ¦оплате ¦
+-----+----------------------------------------+-----------------+
¦6.2. ¦Завышение сумм счетов на оплату медицин-¦ ¦
¦ ¦ских услуг ¦ ¦
+-----+----------------------------------------+-----------------+
¦ ¦- выставление счетов за неоказанные¦100% стоимости ¦
¦ ¦медицинские услуги ¦медицинских ¦
¦ ¦ ¦услуг, ¦
¦ ¦ ¦необоснованно ¦
¦ ¦ ¦предъявленных к ¦
¦ ¦ ¦оплате ¦
+-----+----------------------------------------+-----------------+
¦ ¦- выставление счета за медицинскую услу-¦100% стоимости ¦
¦ ¦гу, которая выполнялась повторно в связи¦медицинских ¦
¦ ¦с ненадлежащим выполнением первичной¦услуг, ¦
¦ ¦услуги ¦необоснованно ¦
¦ ¦ ¦предъявленных к ¦
¦ ¦ ¦оплате ¦
+-----+----------------------------------------+-----------------+
¦ ¦- повторное включение в сводные счета¦100% стоимости ¦
¦ ¦одной и той же медицинской услуги ¦медицинских ¦
¦ ¦ ¦услуг, ¦
¦ ¦ ¦необоснованно ¦
¦ ¦ ¦предъявленных к ¦
¦ ¦ ¦оплате ¦
+-----+----------------------------------------+-----------------+
¦ ¦- включение в счета медицинских услуг,¦100% стоимости ¦
¦ ¦не входящих в территориальную программу¦медицинских ¦
¦ ¦ОМС ¦услуг, ¦
¦ ¦ ¦необоснованно ¦
¦ ¦ ¦предъявленных к ¦
¦ ¦ ¦оплате ¦
+-----+----------------------------------------+-----------------+
¦7. ¦Организационные нарушения, затрудняющие¦ ¦
¦ ¦проведение экспертизы ¦ ¦
+-----+----------------------------------------+-----------------+
¦7.1. ¦Отказ администрации медицинского учреж-¦Сумма издержек по¦
¦ ¦дения в проведении предусмотренной дого-¦договору-подряду,¦
¦ ¦вором экспертизы качества медицинской¦затраченные ¦
¦ ¦помощи, а также в предоставлении финан-¦на проведение ¦
¦ ¦совой или иной документации ¦экспертизы ¦
+-----+----------------------------------------+-----------------+
¦7.2. ¦Отсутствие медицинской документации,¦100% стоимости ¦
¦ ¦подтверждающей факт оказания медицинских¦медицинских услуг¦
¦ ¦услуг. Непредоставление документации по¦экспертируемого ¦
¦ ¦требованию эксперта в оговоренный срок ¦периода ¦
+-----+----------------------------------------+-----------------+
¦7.3. ¦Дефекты оформления медицинской докумен-¦100% стоимости ¦
¦ ¦тации, препятствующие проведению экспер-¦медицинских ус- ¦
¦ ¦тизы объема и качества медицинской¦луг, в которых ¦
¦ ¦помощи ¦выявлены указан- ¦
¦ ¦ ¦ные дефекты ¦
+-----+----------------------------------------+-----------------+
¦7.4. ¦Несвоевременное предоставление реестров¦0,1% месячного ¦
¦ ¦на оплату ¦финансирования за¦
¦ ¦ ¦каждый день за- ¦
¦ ¦ ¦держки, за исклю-¦
¦ ¦ ¦чением форс-ма- ¦
¦ ¦ ¦жорных обстоя- ¦
¦ ¦ ¦тельств ¦
L-----+----------------------------------------+------------------
На основании статей 15 и 27 Закона РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР" страховщик (ТФОМС РК и его филиалы) имеют право на предъявление в судебном порядке медицинскому учреждению иска о возмещении убытков.
Сумма налагаемых экономических санкций за качество оказания медицинской помощи должна быть адекватной стоимости лечения (по нозологии или медицинскому стандарту).
8. Финансирование экспертной деятельности
в системе вневедомственного контроля качества
Проводится за счет средств инициатора экспертной проверки, а также части экономических санкций, налагаемых на медицинские учреждения за нарушения качества медицинской помощи.
Фонд ОМС РК и его филиалы ведут учет актов, формируют реестры на основании экспертных заключений, предоставляемых врачами-экспертами. Филиалами фонда ОМС РК и ТФОМС РК издаются приказы на удержание денежных средств в соответствии с предъявленными экономическими санкциями за дефекты организации и оказания медицинской помощи из очередного платежа в ЛПУ.
Сумма удержанных денежных средств остается в распоряжении ИД ТФОМС РК:
- для устранения причин неудовлетворительного качества медицинской помощи в ЛПУ;
- на организацию и проведение экспертизы качества медицинской помощи;
- в резерв оплаты медицинских услуг.
Финансирование экспертной деятельности врачей-экспертов, в том числе вознаграждение и издержки по договору подряда осуществляется из основных средств ОМС.
Заработная плата врачей-экспертов должна быть дифференцированной и зависеть от объемов экспертизы и характера экспертируемого материала.
Нормативный минимальный объем экспертируемых случаев должен составлять:
- при экспертизе стационарной помощи - не менее 50 историй болезни;
- при экспертизе амбулаторно-поликлинической помощи - не менее 60 амбулаторных карт;
- при экспертизе аптечной службы - 200 (рецептурных бланков с обнаруженными дефектами).
По характеру экспертируемых документов вневедомственная экспертиза качества медицинской помощи подразделяется:
1. Экспертиза чрезвычайных экспертных случаев, при выявлении дефектов медицинской помощи, приведших к смерти больного или инвалидизации, а также осложнения и манипуляции, повлиявшие на тяжесть состояния пациента, оценивается по факту, но не более 6 часов с применением коэффициента 2; без выявления дефекта экспертный случай оценивать как текущий случай.
2. Общехирургический профиль с реанимационными мероприятиями и интенсивной терапией - 1 час 30 минут.
3. Травматология, осложненная, с реанимационными мероприятиями и интенсивной терапией - 1 час 30 минут.
4. Общая терапия, включая кардиологию, неврологию, гастроэнтерологию, токсикологию, инфекционные болезни, эндокринологию с реанимационными мероприятиями и интенсивной терапией - 1 час 30 минут.
5. Патология беременных, родовспоможение с реанимационными мероприятиями и интенсивной терапией - 1 час 30 мин.
6. ЛОР - патология, офтальмология, гинекология без реанимационных мероприятий и интенсивной терапии - 40 мин.
7. Экспертиза жалоб пациентов, родственников, других лиц как в стационарах, так и в амбулаторно-поликлинических учреждениях - 6 часов, коэффициент - 1,5.
8. Экспертиза текущих случаев - 1 час. Коэффициент - 1,0.
9. Экспертиза амбулаторной карты по случаю, проводимая в поликлинике - 30 мин.;
- экспертиза с выездом к пациенту на дом или в стационар - 1 час 30 мин.;
- при смертности на дому - 6 часов.
10. Экспертиза обоснованности выписки рецептов - 10 мин.;
- экспертиза с выездом на дом - 45 мин.
Стоимость одного рабочего дня врача-эксперта (6 часов) должна оплачиваться в размере одного минимального оклада с применением районного коэффициента.
При некачественном исполнении экспертизы врачом-экспертом инициатор проведения экспертизы качества медицинской помощи в ЛПУ (ТФОМС РК и его филиал) имеют право снизить размер оплаты труда врачу-эксперту до 50%.
9. Порядок расчета сумм недоплаты
медицинским учреждениям
Недоплаты медицинским учреждениям, размер которых согласно разделу 7 настоящего Положения соотносится со "стоимостью данного случая медицинской помощи", предполагают расчет:
1. В медицинских учреждениях, финансируемых "за законченный случай". Исходя из полной цены законченного случая, полученной на основании действующих тарифов.
2. В медицинских учреждениях, финансируемых "за медицинские услуги" (поэлементная оплата отдельных посещений, процедур, исследований и т.д.).
3. В медицинских учреждениях, финансируемых по смете расходов исходя из расчетной цены случая медицинской помощи, определяемой на основании средней стоимости койко-дня (посещения) в данном медицинском учреждении и фактически проведенного больным числа койко-дней (выполненных посещений).
При наличии в одном и том же случае оказания медицинской помощи двух и более оснований для частичной или полной неоплаты медицинских услуг применяется только одно - наиболее существенное (влекущее большой размер недоплаты), т.е. суммирование размера недоплаты по одному случаю медицинской помощи не производится.
10. Обжалование медицинскими учреждениями частичной
или полной неоплаты медицинских услуг страховщиком
и разрешение споров
Споры между сторонами по вопросам финансово-экономической экспертизы решаются в Экспертном медицинском Совете Министерства здравоохранения РК, утвержденным совместным приказом фонда ОМС РК и Минздрава РК, куда необходимо в 10-дневный срок представить мотивированную претензию. К претензии должны быть приложены необходимые для экспертизы медицинские документы по конкретным случаям. Документы передаются под расписку.
Экспертным медицинским Советом претензия рассматривается в двухнедельный срок и очно.
В случае неудовлетворенности решением Экспертного Совета претензия в месячный срок может быть обжалована в Третейском суде, состоящем из представителей органов управления здравоохранения, ИД ТФОМС РК, профессиональной медицинской ассоциации, представителей профсоюза. В разборе претензии и принятии решения в обеих указанных инстанциях могут участвовать врач-эксперт, наложивший санкции, представители медицинского учреждения, ассоциации врачей, а также независимые эксперты, приглашаемые Экспертным Советом, общим числом до 5 человек.
Спорные вопросы, возникающие у сторон на данном уровне, могут рассматриваться в суде в установленном законом порядке.
Приложение
к разделу 7
Примечание. Разъяснение интерпретации п. 1.4 по Перечню нарушений условий договора и размерам уменьшения оплаты медицинских услуг:
1. Дефектами диагностики считать несвоевременное выполнение или невыполнение необходимых (показанных) пациенту диагностических мероприятий (манипуляций, исследований, консультаций). Их некачественное выполнение, приведшее к диагностической ошибке или удлинению сроков (удорожанию) лечения на протяжении всего срока лечения, необоснованное многократное назначение медицинских манипуляций; отсутствие описания жалоб, полного сбора анамнеза заболевания, отсутствие оценки степени тяжести больного, предварительного диагноза и полного набора медицинских услуг для уточнения диагноза в течение первых 3 дней в обязательном порядке (исключение - трудность диагностики сочетанных патологий).
2. Дефектами лечения считать некачественное выполнение или невыполнение необходимых (показанных) пациенту лечебных, профилактических, реабилитационных мероприятий, приведших к ухудшению состояния пациента или удлинению сроков (удорожанию) лечения, несвоевременное и необоснованное назначение или неназначение по показанию медикаментов, динамического наблюдения за больным по степени тяжести течения заболевания и другие мероприятия, касающиеся процесса лечения.
3. Дефектами организации считать нарушение условий пребывания пациента в поликлинике (отказ в приеме, ожидание в приеме врачом более часа), в стационаре (длительное пребывание в приемном покое, поздняя консультация дежурным врачом, необоснованная задержка проведения экстренных лабораторно-инструментальных исследований), зависящих непосредственно от исполнителя.
Приложение № 2
Утверждено
Приказом МЗ РК № 9/250,
Приказом ФОМС РК № 694/0
от 14 сентября 2000 года
ПОЛОЖЕНИЕ
О ВНЕШТАТНОМ МЕДИЦИНСКОМ ЭКСПЕРТЕ
1. Общие положения
Экспертом может быть специалист с высшим медицинским образованием, получивший подготовку по врачебной специальности и имеющий стаж работы по ней не менее 10 лет, первую или высшую квалификационную категорию, прошедший специальную подготовку по экспертизе и получивший документ на право осуществления экспертной деятельности по избранной специальности.
Эксперт проводит работу по экспертизе качества медицинской помощи на основании договора с организациями и учреждениями, имеющими право на осуществление экспертной деятельности.
Эксперт в своей работе руководствуется действующими законодательными актами Российской Федерации, иными нормативно-правовыми документами, регулирующими правоотношения в системе экспертизы качества медицинской помощи, Положением о системе вневедомственного контроля качества медицинской помощи в Республике Коми, настоящим Положением и совместным приказом Минздравмедпрома России и Федерального фонда обязательного медицинского страхования № 363/77 от 24.10.96 года "О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации".
Действия эксперта не должны противоречить профессиональной этике и медицинской деонтологии.
Эксперт для подтверждения своих полномочий должен иметь удостоверение с указанием срока его действия и приказ ИД ТФОМС РК на проведение экспертизы.
Основной задачей эксперта является оценка правильности выбора медицинской технологии, сроков и качества оказываемых медицинских услуг установленным стандартам и условиям договора.
2. Организация работы эксперта
Эксперт работает с организациями и учреждениями, имеющими право на осуществление экспертной деятельности, на договорной основе.
Время работы эксперта по договору согласуется инициатором проведения экспертизы, заключившим договор с врачом-экспертом. Врач-эксперт обязан поставить в известность руководителя учреждения по основному месту работы о проведении экспертизы.
На время привлечения врачей-экспертов для выполнения экспертизы за ними сохраняется заработная плата по основному месту работы.
Эксперт осуществляет экспертизу в соответствии с полученным предписанием на проведение экспертной проверки с соблюдением единых принципов и технологий вневедомственного контроля качества медицинской помощи, принятых на территории Республики Коми, в соответствии с пакетом нормативных документов.
Эксперт может проводить экспертизу только по своей основной медицинской специальности в пределах компетенции, определенной сертификатом специалиста.
Эксперт проводит экспертизу индивидуально или совместно с другими экспертами.
Эксперт не имеет права осуществлять экспертизу в медицинских учреждениях, с которыми находится в трудовых или договорных отношениях, и участвовать в разборе экспертных случаев, когда пациентом является его родственник или больной, в лечении которого эксперт принимал участие.
По окончании проведения экспертизы эксперт представляет Акт экспертного контроля в срок согласно договору.
Лечебно-профилактическое учреждение обязано обеспечить эксперту свободное ознакомление с деятельностью учреждения, связанное с исполнением условий договора.
3. Права, обязанности и ответственность эксперта
1. Эксперт имеет право:
- проводить экспертизу на местах в соответствии с установленным порядком и условиями договора;
- пользоваться документами, необходимыми для оценки экспертного случая;
- отказаться от проведения экспертизы до ее начала, не мотивируя причину отказа;
- отказаться от дальнейшего проведения экспертизы с уведомлением направляющей стороны о конкретных причинах своего отказа;
- участвовать в подготовке претензионных и исковых материалов для рассмотрения дополнительной экспертизой;
- при работе с группой экспертов оформлять особое мнение, отличающееся от мнения других экспертов, по результатам контроля качества медицинской помощи и требовать проведения дополнительной экспертизы;
- вносить предложения в комплексные органы по улучшению организации и повышению качества медицинской помощи;
- получить сведения о выполнении своих рекомендаций и, в случае, когда их невыполнение угрожает здоровью или жизни пациентов, информировать соответствующие инстанции;
- регулярно повышать свой профессиональный уровень.
2. Эксперт обязан:
- проводить экспертную оценку в присутствии уполномоченного представителя экспертируемого учреждения здравоохранения;
- давать компетентную и объективную оценку качества медицинской помощи на основе изучения медицинской документации, а в необходимых случаях - личного осмотра пациентов;
- при необходимости ходатайствовать о привлечении к экспертизе других экспертов;
- обсуждать с лечащим врачом и руководством учреждения здравоохранения предварительные результаты экспертизы;
- готовить рекомендации по повышению уровня и качества оказания медицинской помощи, улучшению работы специалистов и учреждений здравоохранения, в том числе по устранению причин, вызвавших оказание пациентам медицинской помощи ненадлежащего качества;
- готовить по результатам экспертизы соответствующее заключение, оформлять результаты проверки актом установленной формы и предоставлять экземпляр акта руководству учреждения здравоохранения по окончании проверки;
- отчитываться руководителю направляющей организации о результатах работы с представлением акта экспертного контроля.
Эксперт в установленном порядке несет ответственность в пределах своих полномочий и компетенции за качество и объективность проводимой экспертизы.
В случае несоответствия деятельности эксперта профессиональным требованиям организация, заключившая договор с экспертом, обязана сообщить об этом в орган, формирующий регистр экспертов, и орган, выдающий лицензию на право осуществления экспертной деятельности, для решения вопроса о возможности продолжения им этой деятельности.
Приложение № 3
Утверждено
Приказом МЗ РК № 9/250,
Приказом ФОМС РК № 694/0
от 14 сентября 2000 года
СХЕМА
ЭКСПЕРТНОЙ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
(РАСЧЕТ ПОКАЗАТЕЛЯ РЕЗУЛЬТАТИВНОСТИ
ПРИ РУЧНОЙ ОБРАБОТКЕ)
Оценка результатов медицинской технологической экспертизы проводится в соответствии с достижением конечного результата медицинской помощи (уровня медицинского стандарта) или показателя результативности (ПР) по 3 позициям:
1. Средних сроков лечения или среднего числа посещений по нозологии.
2. Уровня диагностики.
3. Уровня лечения.
Для более достоверного анализа используется не менее 30 историй болезней или амбулаторных карт.
Показатель результативности рассчитывается по формуле:
ПР - показатель результативности, который включает в себя:
П ср. длит. леч. - показатель утвержденной средней длительности лечения по нозологии в койко-днях, средних сроков лечения или среднего числа посещений с учетом средних сроков лечения по нозологии (МС). Данный показатель рассчитывается по случаям с лечебно-диагностической целью.
УКД - уровень качества диагностики.
УКЛ - уровень качества лечения.
УСУ - показатель уровня социальной удовлетворенности, применяется при условии, если в ЛПУ проводится опрос населения с помощью анкетирования, который имеет постоянный характер на определенный промежуток времени (на полгода, год). В выше указанной формуле в числителе прибавляется П УСУ, в знаменателе 4 (позиции).
В свою очередь выше указанные показатели анализируются по следующей схеме:
1. П ср. длит. леч. определяется с учетом утвержденной позицией нозологий (МС) или по средним срокам лечения по нозологии (МКБ) в данном ЛПУ и в расчет берется за 1,0.
Примечание. Отклонение на +/- 0,15 единицы считается нормой только при экспертном обосновании. Необоснованное длительное лечение снимается по шкале Перечня дефектов.
Пример 1. Нормативных к/д по нозологии - 15.
Факт составил - 13.
Пример 2. Нормативный к/д по нозологии - 15.
Факт составил - 18.
18 x 1
П ср. длит. леч. = -------- = 1,2
15
Экспертно длительность лечения не обоснована. К снятию (1,2 - 1,0) = 0,2 ед. или по шкале Перечня дефектов 3 койко-дня (снятие в единицах или койко-днях определяется по заключению эксперта).
Пример 3. Норматив средн. кол-ва посещений по нозологии (МС) - 5.
Факт составил - 3.
3 x 1
П ср. длит. леч. = -------- = 0,6
5
Пример 4. Средние сроки лечения по нозологии - 280 = 21 день средней ст. тяж.
Факт составил - 25 дней.
25 x 1
П ср. длит. леч. = -------- = 1,19
21
Экспертно за 1,0 принято 1,15 ед. К снятию (1,19 - 1,15) = 0,04 ед.
Пример 5. Средние сроки лечения по нозологии - 280 = 21 день,
число посещений - 5.
Факт составил - 6 (или 4).
6 x 1 4 x 1
П ср. длит. леч. = -------- = 1,2; или = ------- = 0,8
5 5
Примечание. В амбулаторно-поликлинической службе за единицу отклонения по посещениям необходимо принять 0,2 ед. (+/- 1 посещение) с обоснованием внутренней и внешней экспертизы.
2. УКД - уровень качества диагностики. Полный объем диагностических мероприятий, который включает в себя 4 позиции, каждая из которых принимается за 1,0:
1). Анамнез - 1,0 ед.
2). Общий минимум диагностического набора по утвержденной средней длительности лечения по нозологиям в данном ЛПУ - 1,0 ед.
3). Специальные методы исследования для данной средней длительности лечения по нозологии - 1,0 ед.
4). Формулировка диагноза - 1,0 ед.
В свою очередь каждая позиция УКД может оцениваться по трем критериям:
а) достаточный - 1,0;
б) недостаточный, но на исход лечения не повлиял - 0,05 до 0,15;
в) недостаточный и повлиял на исход лечения (утяжеление степени тяжести заболевания и удлинение срока лечения).
Примечание. Последний критерий оценки позиции УКД (в) должен оцениваться по шкале Перечня дефектов. Отклонение от 0,05 ед. до 0,15 ед. определяется в % отношении к объему невыполненных диагностических мероприятий.
3. УКЛ - уровень качества лечения. Это полный объем лечебных мероприятий по утвержденным (МС, нозологии), который включает в себя 3 позиции, каждая из которых принимается за 1,0.
1). Базисная терапия (этиологическая) - 1,0.
2). Патогенетическая - 1,0.
3). Симптоматическая - 1,0.
В свою очередь каждая позиция может оцениваться по 3 критериям:
а) лечебные мероприятия выполнены в полном объеме - 1,0;
б) выполнены не в полном объеме, но не повлияли на исход лечения - 0,05 до 0,15;
в) выполнены не в полном объеме и повлияли на исход лечения (утяжеление степени тяжести заболевания или удлинение срока лечения).
Примечание. Последний критерий оценки УКЛ (в) должен оцениваться по шкале Перечня дефектов. Отклонение от 0,05 ед. до 0,15 ед. определяется в % отношении к объему невыполненных лечебных мероприятий.
4. УСУ - уровень социальной удовлетворенности - это критерий оценки качества лечения самим пациентом.
При полной удовлетворенности принимается за 1,0; при субъективной неудовлетворенности без влияния на исход лечения - 0,05 ед.
Неудовлетворенность с обоснованной жалобой оценивается по шкале Перечня дефектов.
Экспертная оценка достигнутого результата (ПР) рассчитывается отдельно по каждому экспертному случаю, так как кроме ПР могут быть выявлены другие дефекты медицинской помощи, входящие в Перечень дефектов, и могут суммироваться до 100% штрафной санкции от факта стоимости медицинской услуги. Расчет ПР по всем позициям на примере № 3.
1. Средняя длительность лечения > 1,0 и составляет 1,19 ед. Внутренний экспертизой считается не обоснованным сверх норматива 0,04 ед. Расчетный показатель = 0,96 (за единицу принят 1,15; разница составляет 0,04 ед.).
2. УКД:
а) анамнез собран не полностью, но на исход лечения не повлиял = 0,95;
б) диагностический набор выполнен не полностью, но на исход лечения не повлиял = 0,95;
в) формулировка диагноза неполная, но на исход лечения не повлияла = 0,95.
Приложение № 4
Утверждено
Приказом МЗ РК № 9/250,
Приказом ФОМС РК № 694/0
от 14 сентября 2000 года
ИНСТРУКЦИЯ
ПО ОФОРМЛЕНИЮ АКТА И РЕЕСТРА ЭКСПЕРТНОЙ
ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА
Экспертная оценка качества медицинской помощи, оказываемой пациентам в лечебно-профилактических учреждениях, работающих на взаиморасчетах с филиалами ФОМС РК, осуществляется на основании Порядка оценки качества медицинской помощи в ЛПУ Республики Коми, утвержденному Министерством здравоохранения Республики Коми и Фондом обязательного медицинского страхования Республики Коми.
Экспертизу оценки качества медицинской помощи проводит внештатный врач-эксперт, заключивший договор подряда на проведение экспертизы качества медицинской помощи с Исполнительной Дирекцией Фонда обязательного медицинского страхования Республики Коми или директором филиала ФОМС РК.
ТРЕБОВАНИЯ,
ПРЕДЪЯВЛЯЕМЫЕ К ВРАЧУ-ЭКСПЕРТУ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ
ЭКСПЕРТИЗЫ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В ЛПУ
1. Врач-эксперт должен представить руководителю ЛПУ приказ Исполнительной Дирекции ФОМС РК или директора филиала ФОМС РК на проведение экспертизы качества медицинской помощи в данном ЛПУ.
2. Врач-эксперт должен владеть информацией:
- по приказу № 51/80 МЗ РК и ФОМС РК от 8 апреля 1997 года "О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Республики Коми";
- по Порядку оценки качества медицинской помощи в системе ОМС Республики Коми;
- по приказам Минздрава РФ, Минздрава Республики Коми, ФФОМС РФ, ТФОМС РК по вопросам организации и проведения оказания медицинской помощи на всех ее этапах;
- по условиям и договора на предоставление медицинской помощи (мед. услуг) ЛПУ.
3. Врач-эксперт при проведении экспертизы должен использовать средние сроки лечения по нозологиям, утвержденные Министерством здравоохранения Республики Коми и согласованные ИД ФОМС РК по данному ЛПУ.
ТРЕБОВАНИЯ,
ПРЕДЪЯВЛЯЕМЫЕ ПРИ ЗАПОЛНЕНИИ ДОКУМЕНТОВ
(АКТА, РЕЕСТРА, СПРАВКИ) ЭКСПЕРТНОЙ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Врач-эксперт при проведении экспертизы заполняет Акт экспертной оценки качества медицинской помощи утвержденного образца в соответствии с необходимыми требованиями. Акт должен быть заполнен четко и аккуратно, без исправлений (в крайнем случае исправления должны быть подтверждены словами "исправленному верить").
Паспортная часть Акта заполняется врачом-экспертом или организатором экспертизы. Экспертное поле (требования к выявлению определенных видов дефектов) определяется организатором проведения экспертизы.
Врач-эксперт должен внимательно ознакомиться с содержанием оглавления Акта по графам и только после этого производить запись экспертных случаев в Акт.
В графе 1 пишется порядковый номер экспертного случая.
В графе 2 Ф.И.О. записываются четко в трех строках.
В графе 3 записывается "работающий" или "не работающий" допускается сокращение слова.
В графе 4 записывается "амбулаторная карта и ее номер в соответствии с кодом пациента", "история болезни и ее номер по стационару".
В графах 5, 6, 7 записываются дата начала лечения и дата выписки из стационара, количество койко-дней, проведенных в стационаре (обязательно раздельно указать ниже по строке даты лечения по различным отделениям в один и тот же период лечения; дата обращения в поликлинику и последнее посещение по цели с указанием общего количества посещений (медицинская цель записывается ниже по строке в данных графах).
В графе 8 записываются "средние сроки лечения нозологии" по порядковому номеру в утвержденном прейскуранте цен, если не указано заболевание по шифру МКБ. При наличии средних сроков нозологии в соответствии с МКБ записывается код МКБ.
В графе 9 экономистом филиала ФОМС РК (или ответственным лицом по расчету реестров ЛПУ) записывается количество койко-дней, количество посещений, УЕТ, оплаченных филиалом ФОМС с указанием стоимости медицинской услуги в соответствии с прейскурантом цен (по строке ниже указываются услуги в различных отделениях стационара, поликлиники или других специалистов за данный промежуток лечения).
В графе 10 также экономистом филиала или ответственным лицом записывается общая сумма за медицинскую услугу, полученная путем произведения, умножения количества услуг на стоимость услуги.
В графе 11 врачом-экспертом записывается номер дефекта по Перечню (раздел 7) или ПР (показатель результативности по приложению 1).
В случае отсутствия дефектов и обоснованности лечения пациента сверх (или менее) утвержденной средней длительности лечения в строке по графам 11, 12 делается запись "оплата по факту".
Врачом-экспертом может быть подтверждена оплата услуги при поздней выписке от установленного норматива средней длительности по нозологии на 15%. В этом случае по строке "оплата средней длительности по нозологии + количество услуг (15%)". Выше названный процентный показатель рассчитывается от норматива, утвержденного КСГ.
В графе 12 врачом-экспертом указывается количество услуг к снятию в соответствии с пунктом Перечня дефектов. ПР (число, составляющее разницу, полученную при вычитании достигнутого ПР от 1,0).
В графе 13 экономистами филиала или исполнителем записывается по строкам количество услуг к снятию, указанных врачом-экспертом, умноженных на стоимость услуги, и общая сумма произведения.
В графе 14 экономистом филиала или исполнителем записывается по строкам количество услуг к доплате, указанных врачом-экспертом в графах 11, 12, с записью "оплата по факту" или "по нозологии + 15% доплаты".
В графе 15 врачом-экспертом записывается краткая интерпретация дефекта по пунктам Перечня дефектов (приложение № 3), дефекты ПР, другие значимые дефекты, не вошедшие в Перечень дефектов. В данной графе количество строк заполняется по необходимости. По окончании заполнения данной графы врачом-экспертом ниже по строке указывается номер следующего экспертного случая.
В графе 16 делаются отметки экономиста или исполнителя по каким-либо изменениям в расчете суммы оплаты медицинских услуг, замечания к записи эксперта, не выполнившего требования при заполнении Акта, другие предложения, а также отметки исполнителей ТФОМС РК.
Количество экспертных случаев заполняется на нескольких листах, которые не содержат паспортных данных на эксперта и должны иметь порядковую нумерацию страниц в верхнем правом углу первого листа, в верхнем левом углу этого же листа и так далее. В каждом последующем вкладыше проставляется номер Акта.
По окончании регистрации экспертных случаев подводится итоговая черта на последней странице Акта. Ниже по строке делается запись экономистом "Итого" и просчитывается общая сумма оплаты по экспертным случаям, сумма недоплаты, сумма доплаты. Акт подписывается врачом-экспертом и экономистом филиала.
После этого совместно с экономистом филиала или исполнителем и врачом-экспертом заполняется заключительная часть Акта "Обнаруженные дефекты и экономические санкции".
В этой части Акта врач-эксперт записывает номер пункта Перечня дефектов, затем количество экспертных случаев с данным дефектом и общую сумму недоплаты по данным случаям. Также записываются данные с ПР (показатель результатов). По окончании записи подводится итоговая черта и ниже делается запись "Итого", общее количество дефектов и общая сумма недоплаты. Ниже по строке записывается число экспертных случаев, представленных к доплате, и общая сумма доплаты.
В "РЕЗЮМЕ" врачом-экспертом и экономистом или исполнителем филиала записывается общее число экспертных случаев по Акту, указывается число случаев с дефектами, определяется процент дефектных случаев от общего числа экспертных случаев и число случаев, которые имеют экономическую санкцию на снятие, и общая сумма экономической санкции, число оспоренных случаев и общая сумма по оспоренным случаям, ниже по строке показывается число случаев с доплатой и общая сумма оплаты. Акт подписывается врачом-экспертом. Подпись главного врача ЛПУ заверяется печатью учреждения.
На основании оформленного Акта врач-эксперт пишет справку по результатам проведенной экспертизы, в которой указываются данные по организации проведения внутренней экспертизы в ЛПУ, дефекты, причины, возможности их устранения, статистические данные по выполнению плановых показателей за проверяемый период.
Врачом-экспертом и главным врачом ЛПУ Акт подписывается только после представления данных и их согласования на совместном совещании по результатам экспертизы. В случае возникновения разногласий по результатам экспертизы между врачом-экспертом и руководством ЛПУ данные врача-эксперта остаются действительными до поступления в филиал ФОМС решения спора на уровне Межведомственного Совета по представлению протокола разногласий по тому или иному вопросу, касающемуся экспертизы оценки качества медицинской помощи. Протокол разногласий составляется в присутствии врача-эксперта, экспертные документы под расписку выдаются врачу-эксперту или представителю филиала ФОМС РК для представления на Межведомственный Совет.
После оформления Акта заполняется Реестр актов экспертного медико-экономического контроля качества медицинской помощи экономистом или исполнителем филиала. Если экспертиза проводится группой врачей-экспертов, реестр необходимо заполнить по каждому Акту отдельно.
По графам 1-5 пояснений нет.
В графе 6 вписывается номер дефекта по Перечню, ПР, МКР, прочие дефекты с указанием количества случаев с этими дефектами.
В графе 7 показывается общая сумма экономических санкций.
В графе 8 пишется "доплата" и общая сумма доплаты.
Полный перечень недостатков, выявленных при экспертизе, содержит краткую словесную характеристику дефектов.
Цифровые данные "РЕЗЮМЕ" Акта записываются в данные реестра. Реестр подписывается лицом, назначенным председателем экспертной комиссии, если работает группа экспертов, или врачом, проводившим экспертизу, и директором филиала ФОМС РК. Подпись директора филиала заверяется печатью.
ПРИЛОЖЕНИЕ К АКТУ № ____
ЭКСПЕРТНОЙ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В ЛПУ
ЗА ПЕРИОД ______________ 2000 ГОДА
Всего проверено случаев медицинской помощи: ______
Из них признано дефектами: ____ (__%)
Экономические санкции налагаются по ______________
случаям на сумму ____________________
Из них оспорено руководством мед. учреждений в ___ случаях
на сумму ____________________
Доплата по ________ случаям на сумму ________ руб.
Подпись врача-эксперта _____________
Ф.И.О. Главного врача _____________
подпись
Место печати ЛПУ
К приложению 4
РЕЕСТР
АКТОВ ЭКСПЕРТНОГО МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОГО
КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Наименование филиала Город (район) проверки
____________________ ______________________
____________________
Дата проведения экспертизы с "__"____ 2000 г. по "__"____ 2000 г.
Проверяемый период с "__"_______ 199__ г. по "__"________ 2000 г.
Полный перечень недостатков, выявленных при экспертизе:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Всего проверено случаев медицинской помощи ______, из них признано
дефектными _____(__%)
Экономические санкции налагаются по _____ случаям на сумму ______,
из них оспорено _____ случаев на сумму _____
Доплата по ______ случаям на сумму ________ руб.
Председатель Экспертной комиссии _________
подпись
Директор филиала ФОМС РК __________
подпись
Место печати
Приложение № 5
Утверждено
Приказом МЗ РК № 9/250,
Приказом ФОМС РК № 694/0
от 14 сентября 2000 года
ТРЕБОВАНИЯ
К МЕДИЦИНСКИМ УЧРЕЖДЕНИЯМ ПО ИНФОРМАЦИОННОМУ
ОБЕСПЕЧЕНИЮ КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
Медицинское учреждение, работающее в системе ОМС, обязано:
1. Оформлять четко оперативную медицинскую документацию в соответствии с общественными требованиями.
1.1. История болезни стационарного больного должна содержать:
- полностью заполненную паспортную часть с дополнительной отметкой номера страхового полиса, кодом КСГ, предъявленной к оплате;
- время поступления в ЛПУ (в приемный покой, непосредственно в отделение и под наблюдение лечащего врача);
- диагноз направившего учреждения, диагноз при поступлении, клинический диагноз с указанием даты постановки во всех случаях, степени тяжести течения осложнений и сопутствующих заболеваний;
- жалобы больного и в течение какого периода;
- анамнез заболевания, жизни;
- данные объективного (физикального) обследования;
- оценку тяжести состояния больного при поступлении;
- обоснования предварительного лечения и тактики ведения;
- обоснование клинического диагноза (по результатам дополнительного обследования), формулировка диагноза должна соответствовать МКБ-10;
- шифр МКБ-10;
- четкая подпись врача и роспись принявшего больного и врача, закончившего лечение;
- дневник ведения больного (в реанимации по степени тяжести непрерывное или через каждый час; интенсивное наблюдение - через 1 - 2 часа по степени тяжести; динамическое наблюдение - через 3 - 6 часов; плановое - ежедневно или через день с отметкой динамики течения процесса);
- лист назначений с четким написанием лекарственных средств, манипуляций, с обязательной отметкой о выполнении или невыполнении и по какой причине; подписью медицинской сестры о выполнении и подписью врача о назначении того или иного препарата;
- ведение температурного листа;
- результаты дополнительного обследования (лабораторного, рентгенологического, функционально-диагностического и т.д.) в соответствии с назначениями по истории болезни;
- этапные эпикризы - не реже 1 раза в 10 дней, обоснование сроков превышения от установленного норматива;
- выписанный эпикриз с описанием итогового состояния больного, оценкой результата (исхода) заболевания.
В соответствующих случаях должны быть все другие сведения согласно регламентирующим документам:
- отметки о введении противостолбнячной сыворотки, группе крови, резус-фактор (на титульном листе истории болезни);
- предоперационный эпикриз с обоснованием показаний к операции в соответствующих случаях;
- протокол операции;
- реанимационная карта;
- протокол патологоанатомического исследования и патологоанатомический диагноз.
Соответствующим образом (фамилии, даты, подписи) должны быть оформлены записи:
- о проведенных трансфузиях;
- о введении наркотических препаратов;
- обследование на RW, ВИЧ;
- о выдаче листка нетрудоспособности;
- об отказе больного от лечебно-профилактических процедур, операций, нарушении режима и т.д.
Все записи врача должны быть им подписаны. История болезни должны быть проверена заведующим отделением. Во всех записях должно быть фиксировано время осмотра.
1.2. Индивидуальная карта амбулаторного пациента должна содержать:
- полностью заполненную паспортную часть;
- лист уточненных диагнозов;
- лист выдачи временной нетрудоспособности и его закрытие;
- четко оформленные записи об амбулаторных посещениях с обоснованием диагноза, показаний к повторным посещениям (в необходимых случаях - посещения по временной нетрудоспособности), назначенных лекарственных средств, показаний в госпитализации и другое;
- лечебные и профилактические назначения;
- выписки из историй болезни (в случае стационарного лечения).
1.3. История развития ребенка должна содержать:
- этапные эпикризы с оценкой физического и нервно-психического развития;
- карту профилактических прививок.
В амбулаторной карте соответствующим образом (даты, подписи) должны быть оформлены записи:
- о выдаче листа нетрудоспособности, льготного рецепта;
- о решении КЭК;
- о направлении на МСЭК;
- о направлении на госпитализацию;
- о направлении на санаторно-курортное лечение и другое.
Все записи врача должны быть им подписаны и фиксированы по времени.
1.4. Карта вызова скорой помощи должна содержать:
- время приема вызова;
- паспортные данные о пациенте, социальное положение, страховой полис;
- время выдачи вызова, Ф.И.О. диспетчера, принявшего вызов;
- время выезда и прибытия бригады;
- жалобы, анамнез заболевания, объективный статус (признаки, значимые для постановки диагноза);
- транспортабельность;
- выполненные назначения.
В случае необходимости:
- время вызова и прибытия специализированной бригады;
- время и обстоятельства получения травмы и другое.
Все записи медицинского работника должны быть четко подписаны и иметь роспись и фиксированы во времени.
1.5. Медико-статистические документы должны быть заполнены в соответствии с реквизитами, предусмотренными формами этих документов:
- в "Талоне амбулаторного пациента" заболевание должно соответствовать МКБ-10;
- предоставлен код КСГ и цель посещения;
- паспортные данные о пациенте с требованиями по ОМС;
- четкая подпись врача.
2. Не допускать искажений (не соответствующей действительности информации) в медицинской документации. Медицинский документ должен быть разборчивым (читабельным) и давать полное представление о характере, объеме и качестве медицинской помощи, оказанной пациенту.
Данную документацию и другие учетно-отчетные формы, подтверждающие объем и качество медицинской помощи, представлять по требованию врачей-экспертов или специалистов ФОМС и обеспечивать условия для их работы в соответствии с нормативными документами по ОМС.
3. Информировать пациентов по их просьбе обращаться с претензией, касающейся качества медицинской помощи, в филиалы ФОМС или в ТФОМС РК.
Приложение № 6
Утверждено
Приказом МЗ РК № 9/250,
Приказом ФОМС РК № 694/0
от 14 сентября 2000 года
ПЕРЕЧЕНЬ
ДОКУМЕНТАЦИИ, НЕОБХОДИМОЙ ДЛЯ ПРЕДЪЯВЛЕНИЯ ВРАЧУ -
ЭКСПЕРТУ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ЭКСПЕРТНОЙ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ И ОБЪЕМА ВЫПОЛНЕННЫХ МЕДИЦИНСКИХ
УСЛУГ, ПРЕДЪЯВЛЕННЫХ НА ОПЛАТУ В ФИЛИАЛ ФОМС РК
1. В амбулаторно-поликлинических учреждениях:
1.1. Талоны амбулаторного пациента.
1.2. Амбулаторные карты пациентов.
1.3. Журнал регистрации вызовов.
1.4. Акты разбора поздней диагностики туберкулеза и онкопатологии.
1.5. Прейскурант цен на медицинские услуги, утвержденные Минздравом РК и согласованные с ТФОМС РК.
1.6. Протокол разбора случаев ГСИ (гнойно-септической инфекции).
1.7. Журнал регистрации и анализ первичного выхода на инвалидность в трудоспособном возрасте.
1.8. Справки выдачи о смерти и анализ смертности на дому.
1.9. Протокол разбора случаев поздней диагностики ОИМ (острого инфаркта миокарда).
1.10. Книгу жалоб, поступивших устно и в письменном виде, результат разбора жалоб.
1.11. Реестры, предъявленные к оплате в филиал ФОМС РК.
1.12. Журналы выдачи больничных листов и справок.
1.13. Журнал заключений КЭК.
1.14. Статистические талоны на законченные случаи по нетрудоспособности.
2. По стационарной службе:
2.1. Карты выбывшего из стационара.
2.2. Истории болезни.
2.3. Прейскурант цен на медицинские услуги, утвержденные Минздравом РК и согласованные с ТФОМС РК.
2.4. Журнал регистрации госпитализации больных и отказа в госпитализации.
2.5. Акты разбора случаев ГСИ и внутрибольничной инфекции.
2.6. Журнал регистрации послеоперационных осложнений.
2.7. Акты разбора летальных случаев в стационаре.
2.8. Журнал выдачи больничных листов, справок.
2.9. Журнал заключений КЭК.
2.10. Статистические талоны на законченный случай нетрудоспособности.
2.11. Другие учетно-отчетные формы, подтверждающие объем медицинских услуг и качество медицинской помощи.
2.12. Другие идентичные формы по амбулаторно-поликлинической помощи.
Приложение № 7
Утверждено
Приказом МЗ РК № 9/250,
Приказом ФОМС РК № 694/0
от 14 сентября 2000 года
ИНСТРУКЦИЯ
О ПОРЯДКЕ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ КОНТРОЛЯ ЗА НАЗНАЧЕНИЕМ
И ОБЕСПЕЧЕНИЕМ ГРАЖДАН РЕСПУБЛИКИ КОМИ
БЕСПЛАТНО ЛЕКАРСТВЕННЫМИ СРЕДСТВАМИ
И ИЗДЕЛИЯМИ МЕДИЦИНСКОГО НАЗНАЧЕНИЯ
1. Общие положения
1. Настоящая Инструкция устанавливает общие организационные и методические принципы ведомственного и вневедомственного контроля за назначением и обеспечением граждан Республики Коми лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения бесплатно при амбулаторном лечении в государственных и муниципальных лечебно-профилактических учреждениях.
1.1. Цель ведомственного и вневедомственного контроля:
- обеспечение установленных законодательством Российской Федерации и Республики Коми прав граждан на получение лекарств при амбулаторном лечении бесплатно;
- оптимальное использование средств бюджетов всех уровней и фонда обязательного медицинского страхования;
- внедрение новых ресурсосберегающих технологий и методик лечения больных.
1.2. Контроль за назначением и обеспечением граждан при амбулаторном лечении лекарствами бесплатно осуществляется в виде проводимых постоянно и периодически ведомственных, вневедомственных и совместных экспертиз обоснованности медикаментного лечения.
Постоянный ведомственный и вневедомственный контроль осуществляется регулярно в случаях, установленных пунктами 2.3 и 3.3 настоящей Инструкции.
Периодический ведомственный, вневедомственный и совместный контроль проводится в соответствии с планами организационных мероприятий, утверждаемыми органами управления здравоохранения и фондом обязательного медицинского страхования в виде:
- плановых проверок, осуществляемых путем сплошной или выборочной экспертизы любых случаев выписки бесплатных рецептов;
- целевых проверок, осуществляемых путем сплошной или выборочной экспертизы выписки бесплатных рецептов в случаях жалоб или претензий граждан.
2. Ведомственный контроль
2.1. Ведомственный контроль осуществляется должностными лицами лечебно-профилактических учреждений и органов управления здравоохранения всех уровней в пределах своей компетенции.
Для осуществления контроля могут привлекаться сотрудники клиник научно-исследовательских и образовательных медицинских учреждений, представители профессиональных медицинских объединений.
2.2. Уровни ведомственного контроля.
Первый уровень - заведующий отделением лечебно-профилактического учреждения или заместитель главного врача по клинико-экспертной работе и (или) по поликлинической службе.
Второй уровень - клинико-экспертная комиссия лечебно-профилактического учреждения.
Третий уровень - клинико-экспертная комиссия, главные штатные и внештатные специалисты органа управления здравоохранения административно-территориального образования, входящего в состав субъекта Российской Федерации.
Четвертый уровень - клинико-экспертная комиссия, главные штатные и внештатные специалисты Министерства здравоохранения Республики Коми.
Пятый уровень - главные штатные и внештатные специалисты Управления организации медицинской помощи населению и Управления охраны здоровья матери и ребенка Минздрава России.
2.3. Постоянному ведомственному контролю подлежат все случаи назначения гражданам лекарств:
- входящих в перечень наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, утвержденный Постановлением Правительства Российской Федерации от 30.06.98 года № 681 "Об утверждении перечня наркотических, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации", и в составленные Постоянным комитетом по контролю наркотиков при Минздраве России Списки N№ 1 и 2 "сильнодействующих" и "ядовитых" веществ и веществ таблиц I и II Конвенции Организации Объединенных наций о борьбе против незаконного оборота наркотических средств и психотропных веществ 1988 года;
- сверх территориального Перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств (далее - Перечень), входящих в формуляры лекарственных средств по фармакологическим группам и стоимости для осуществления аналоговой замены;
- стоимость которых превышает четыре минимальных размера оплаты труда, а также при одновременном назначении одним врачом пяти и более лекарственных препаратов;
- разрешенных к применению в установленном порядке, но не входящих в стандарты оказания медицинской помощи по основным классам заболеваний и формуляры лекарственных средств для осуществления аналоговой замены.
2.4. Плановые и целевые проверки обоснованности выписки гражданам бесплатных рецептов на лекарства, входящие в Перечень, осуществляются на первом уровне контроля не реже одного раза в три месяца.
Экспертизе подвергаются не менее 15% амбулаторных карт пациентов, получающих постоянное поддерживающее лечение, и не менее 25% амбулаторных карт пациентов, получающих курсовое лечение.
2.5. Все случаи выписки бесплатных рецептов на лекарства, указанные в п. 2.3, а также претензий или жалоб граждан, нарушения порядка оформления льготных рецептов и амбулаторных карт граждан подлежат обязательному постоянному контролю второго уровня.
Периодический плановый и целевой контроль второго уровня за обоснованностью назначения любых лекарственных препаратов бесплатно проводится не реже одного раза в полгода.
При плановой и целевой проверке экспертному контролю подвергаются не менее 5% амбулаторных карт граждан, получивших бесплатные рецепты.
2.6. В планах организационных мероприятий, утверждаемых органом управления здравоохранения соответствующего уровня, должны предусматриваться плановые и целевые проверки обоснованности назначения гражданам лекарств бесплатно:
- на третьем уровне - не реже одного раза в год;
- на четвертом уровне - не реже одного раза в два года;
- на пятом уровне - при проведении комплексных проверок деятельности органов управления здравоохранения и учреждений здравоохранения субъектов Российской Федерации.
Ведомственный контроль третьего и четвертого уровня за выпиской бесплатных рецептов должен осуществляться в каждом лечебно-профилактическом учреждении не реже одного раза в три года.
3. Вневедомственный контроль
3.1. Вневедомственный контроль осуществляется внештатными врачами-экспертами или специалистами фонда обязательного медицинского страхования Республики Коми, выполняющего функцию страховщика.
3.2. Вневедомственный контроль обоснованности расходования финансовых средств, направляемых на обеспечение граждан лекарствами бесплатно, осуществляется путем проведения экспертиз первичных медицинских документов (амбулаторных карт граждан) и поступивших к оплате льготных рецептов.
3.3. Порядок и условия проведения вневедомственного контроля утверждается Министерством здравоохранения Республики Коми и ФОМС РК.
3.4. Вневедомственной экспертизе подлежат все случаи выписки при амбулаторном лечении бесплатных рецептов на лекарства:
- сверх территориального Перечня, в том числе входящие в формуляры лекарственных средств по фармакологическим группам и стоимости для осуществления аналоговой замены;
- более 10 лекарственных препаратов для одного гражданина одномоментно или более 20-30 лекарственных препаратов для одного гражданина в течение месяца;
- стоимость которых превышает шесть минимальных размеров оплаты труда для одного лекарственного препарата.
3.5. Плановый вневедомственный контроль за обоснованностью выписки бесплатных рецептов при амбулаторном лечении граждан производится не чаще одного раза в квартал.
Целевой вневедомственный контроль в этих случаях проводится по мере необходимости, но не чаще одного раза в месяц.
4. Совместный контроль
4.1. Совместный контроль осуществляется клинико-экспертными комиссиями, главными штатными и внештатными специалистами лечебно-профилактических учреждений и органов управления здравоохранения всех уровней совместно со специалистами территориального фонда обязательного медицинского страхования и его филиалов, выполняющих функцию страховщика, в случаях, указанных в п.п. 3.1 и 3.2.
4.2. Совместный контроль проводится в виде плановых и целевых проверок не реже одного раза в два года.
5. Результаты контроля
5.1. Результаты ведомственного контроля первого уровня, проводимого в соответствии с п. 2.4 настоящей Инструкции, оформляются в виде записей произвольной формы.
Результаты ведомственного контроля второго уровня, проводимого в соответствии с пунктами 2.3 и 2.5 настоящей Инструкции, оформляются в виде протокола в книге записей заключений клинико-экспертной комиссии.
5.2. Результаты проведения плановых и целевых ведомственных и совместных экспертиз обоснованности назначения гражданам лекарств бесплатно, проводимых в соответствии с настоящей Инструкцией, оформляются в виде акта.
5.3. В случаях выявления при проведении ведомственного контроля необоснованного назначения гражданам лекарств бесплатно, неправильного оформления бесплатных рецептов и медицинской документации лица, виновные в этом, несут ответственность согласно действующему законодательству Российской Федерации.
5.4. В случаях выявления при проведении вневедомственного и совместного контроля необоснованного назначения лекарственных препаратов бесплатно, неправильного оформления бесплатных рецептов и медицинской документации лечебно-профилактическое учреждение несет ответственность в соответствии с договором на предоставление медицинской помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию на основании Порядка проведения экспертиз и оценки качества медицинской помощи, утвержденного Минздравом Республики Коми и ФОМС РК.
6. Спорные случаи и ответственность сторон
6.1. Спорные случаи при несогласии сторон с результатами вневедомственного и совместного контроля рассматриваются Экспертным Советом МЗ РК, либо в судебном порядке.
